Behçet Hastalığı Tedavisi

Behçet hastalığı, vücudumuzdaki her çaptaki damarı etkileyebilen, kronik ve tekrarlayıcı özellik gösteren bir sistemik vaskülit, yani yaygın damar iltihabıdır. Tıp literatürüne Türk hekimimiz Prof. Dr. Hulusi Behçet’in tanımlamasıyla giren bu otoinflamatuar tablo bağışıklık sisteminin sağlıklı dokulara karşı geliştirdiği karmaşık bir reaksiyon sonucu ortaya çıkar. Sadece deri ve mukozadaki belirtilerle sınırlı kalmayıp göz, eklem, sinir ve sindirim sistemlerini de tutabilen multisistemik bir sendromdur. Erken teşhis ve doğru tedavi protokolleriyle kontrol altına alınabilen bu süreç dermatoloji uzmanlarının öncülüğünde takip edilen önemli bir klinik durumdur.

Behçet Hastalığı Hangi Coğrafyalarda ve Kimlerde Daha Sık Görülür?

Hastalığın coğrafi dağılımına baktığımızda karşımıza çıkan harita bizi tarihin tozlu sayfalarına, İpek Yolu’na götürür. Bu hastalık, epidemiyolojik olarak dünyada homojen bir dağılım göstermez; aksine çok spesifik bir güzergâhı takip eder. Uzak Doğu’dan başlayıp Orta Asya üzerinden Anadolu’ya ve oradan Akdeniz havzasına uzanan bu tarihi ticaret yolu, Behçet hastalığının da anavatanıdır.

Türkiye, bu kuşağın tam kalbinde yer alması sebebiyle dünya üzerinde hastalığın en sık görüldüğü ülke konumundadır. Bu durum biz Türk hekimlerinin bu konuda dünyadaki en tecrübeli uzmanlar olmasını sağlamıştır çünkü batılı meslektaşlarımızın meslek hayatları boyunca belki bir kez görebileceği vakaları, biz günlük pratiğimizde sıklıkla yönetmekteyiz. Ülkemizde yapılan çalışmalar hastalığın toplumumuzdaki yaygınlığının oldukça yüksek olduğunu göstermektedir. Bu sebeple, polikliniğimize tekrarlayan ağız yarası şikayetiyle başvuran her hastada aklımıza gelen ilk ihtimallerden biri mutlaka Behçet hastalığı olur.

Hastalık genellikle hayatın en aktif dönemi olan genç erişkinlik çağında, yani 20’li ve 30’lu yaşlarda ortaya çıkma eğilimindedir. Elbette çocukluk çağında veya 40 yaşından sonra başlayan vakalarımız da mevcuttur ancak bunlar daha nadirdir. Cinsiyet dağılımı açısından baktığımızda ise kadın ve erkeklerde görülme sıklığı birbirine yakındır. Ancak burada önemli bir parantez açmak gerekir; hastalığın seyri cinsiyete göre farklılık gösterir. Genç erkek hastalarda hastalık genellikle daha gürültülü ve sert bir seyir izlerken, kadın hastalarda biraz daha ılımlı seyretme eğilimindedir. Özellikle göz ve damar tutulumu gibi ciddi durumlar genç erkek popülasyonda daha riskli bir tablo oluşturabilir.

Hastalığın Oluşumunda Genetik ve Çevresel Faktörler Nelerdir?

Hastalarımın bana en sık yönelttiği ve endişeyle sorduğu sorulardan biri, bu hastalığın neden onları bulduğudur. Behçet hastalığının kesin nedeni bugün bile çözülememiş bir bilmece gibidir, ancak elimizdeki veriler bize çok güçlü ipuçları vermektedir. Bu hastalık, genetik olarak yatkınlığı olan bireylerde, çevresel faktörlerin tetiği çekmesiyle başlayan bir bağışıklık sistemi karışıklığıdır.

Burada “genetik yatkınlık” kavramını doğru anlamak gerekir. Behçet hastalığı, saç rengi veya göz rengi gibi doğrudan anneden babaya geçen klasik bir kalıtsal hastalık değildir. Ancak doku grubu antijenlerinden biri olan HLA-B51’i taşıyan bireylerde hastalığın görülme riski, toplumun geri kalanına göre daha yüksektir. Bu geni taşımak, hastalığa yakalanacağınızın garantisi değildir; sadece zeminin bu hastalığa müsait olduğunu gösterir.

Zemin müsait olsa bile, hastalığın ortaya çıkması için bir kıvılcım gerekir. İşte burada çevresel faktörler devreye girer. Vücudun savunma mekanizması olan bağışıklık sistemi, bazı dış etkenlerle karşılaştığında kafası karışır ve normalde mikroplara saldırması gereken askerler (beyaz kan hücreleri), kendi damar duvarlarına saldırmaya başlar.

Bu süreci tetiklediği düşünülen olası faktörler şunlardır:

• Ağız florası bozuklukları
• Bazı viral enfeksiyonlar
• Bazı bakteriyel enfeksiyonlar
• Yoğun stres ve duygusal travmalar
• Düzensiz yaşam koşulları

Ağız İçinde Çıkan Yaralar (Aftlar) Behçet Hastalığı Belirtisi Olabilir mi?

Behçet hastalığının neredeyse olmazsa olmazı, hastaların çok büyük bir kısmında hastalığın başlangıç düdüğünü çalan belirti ağız içi yaralarıdır. Biz hekimler için bu yaralar, hastalığın “vizit kartı” niteliğindedir. Ancak burada bahsettiğimiz, herkesin hayatında yorgunluktan veya vitamin eksikliğinden dolayı bir iki kez çıkardığı basit ağız yaralarından çok daha farklı, inatçı ve can yakıcı bir tablodur.

Behçet aftları, hastalarımızın hayat kalitesini ciddi anlamda düşürür. Bir hastamın, “Hocam ağzımdaki acıdan dolayı su içmek bile işkenceye dönüşüyor, konuşurken kelimeler ağzımda büyüyor” dediğini hiç unutmam. Bu yaralar genellikle dudak içlerinde, yanak mukozasında, dilde, diş etlerinde veya yumuşak damakta ortaya çıkar. Görünüm olarak ortası sarı veya gri renkte bir tabakayla kaplı, etrafı ise kızarık bir hale ile çevrili, yanardağ kraterine benzer ülserlerdir.

Tanısal açıdan bizim için önemli olan bu yaraların tekrarlayıcı karakterde olmasıdır. Genellikle yılda en az üç kez tekrarlayan aft atakları, bizi Behçet hastalığı açısından araştırmaya iter.

Klinik pratikte karşılaştığımız aft tipleri şunlardır:

• Minör aftlar
• Majör aftlar
• Herpetiform aftlar

Minör aftlar en sık görülen, çapları küçük olan ve genellikle iz bırakmadan iyileşen türlerdir. Majör aftlar ise daha nadirdir ancak çapları 1 santimetreden büyüktür, çok derindir, iyileşmeleri haftalar sürebilir ve iyileştiklerinde arkalarında bir iz (skar) bırakabilirler.

Genital Bölge Ülserleri ve Deri Bulguları Nasıl Ayırt Edilir?

Ağız yaralarından sonra hastalığın en spesifik ve tanı koydurucu ikinci bulgusu genital bölgede oluşan ülserlerdir. Hastalarımız bazen kültürel nedenlerle veya çekindikleri için bu şikayetlerini dile getirmekte zorlanabilirler. Ancak bir dermatolog olarak benim görevim, hastamı rahatlatmak ve bu bilginin tanı için ne kadar hayati olduğunu anlatmaktır. Genital ülserler, görünüm olarak ağızdaki aftlara çok benzerler ancak yapısal olarak daha derindirler.

Bu ülserlerin en tipik özelliği, iyileşirken arkalarında bıraktıkları izdir. Biz buna tıbbi literatürde “punch-out” yani zımba ile delinmiş gibi bir iz diyoruz. Hasta bana geldiğinde aktif bir yarası olmasa bile, muayene sırasında bu izleri görmem, geçmişte bir atak geçirdiğini anlamamı sağlar ve tanıya giden yolda elimi güçlendirir. Erkeklerde genellikle torbalar (skrotum) üzerinde, kadınlarda ise dış genital bölgede yerleşirler.

Sadece ülserler değil derinin farklı bölgelerinde de hastalığın imzalarını görebiliriz. Vücut, damarlardaki bu yangıyı deriye çeşitli şekillerde yansıtır. Örneğin bacakların ön yüzünde, kaval kemiği üzerinde ağrılı, kızarık, dokunmakla sıcak hissedilen şişlikler oluşabilir. Bunlar sanki bacağınızı bir yere çarpmışsınız da şişmiş gibi bir his verir. Ayrıca ergenlik sivilcesine benzeyen ancak vücudun beklenmedik yerlerinde (bacaklarda, kollarda) çıkan iltihaplı kabartılar da Behçet hastalığının deri bulguları arasındadır.

Deride gözlemlediğimiz başlıca bulgular şunlardır:

• Genital ülserler
• Eritema nodozum
• Papülopüstüler lezyonlar
• Yüzeyel tromboflebit
• Akneiform döküntüler

Göz Tutulumu Riski ve Belirtileri Nelerdir?

Behçet hastalığını yönetirken bizi en çok tedirgin eden ve üzerinde en titizlikle durduğumuz organ gözdür. Çünkü deri veya mukoza yaraları bir şekilde iyileşir ve iz bıraksa bile hayati fonksiyon kaybına yol açmaz; ancak göz tutulumu, sessiz ve derinden ilerleyerek kalıcı görme kayıplarına neden olabilen çok ciddi bir süreçtir. Gözün damar tabakası olan uveanın iltihaplanması, yani “üveit”, Behçet hastalığının en önemli sistemik tutulumlarından biridir.

Göz tutulumu genellikle hastalığın ilk birkaç yılı içinde ortaya çıkar. Özellikle genç erkek hastalarda bu riskin daha yüksek olduğunu biliyoruz. Hastalık ataklar halinde seyreder ve her bir atak, gözün o hassas ve karmaşık yapısında ufak da olsa bir hasar bırakabilir. Bu hasarlar zamanla birikerek görme keskinliğinde azalmaya yol açabilir. Bu nedenle Behçet tanısı koyduğum her hastamı, o an için hiçbir göz şikayeti olmasa bile, mutlaka bu konuda uzmanlaşmış bir göz hekimine yönlendiririm. Erken teşhis ve güçlü tedavi protokolleri sayesinde günümüzde körlük riski çok büyük oranda engellenebilmektedir.

Hastaların dikkat etmesi gereken göz belirtileri şunlardır:

• Gözde şiddetli kızarıklık
• Göz ağrısı
• Bulanık görme
• Işığa karşı hassasiyet
• Uçuşan siyah noktalar
• Görme alanında kayıp

Paterji Testi Nedir ve Tanı Sürecinde Neden Önemlidir?

Behçet hastalığının tanısını koymamızı sağlayan tek bir “altın standart” kan testi veya görüntüleme yöntemi maalesef yoktur. Tanı, tamamen bir dedektif gibi ipuçlarını birleştirerek, hastanın şikayetlerini, klinik bulgularını ve muayene sonuçlarını bir araya getirmemizle konulur. İşte bu ipuçlarını toplarken başvurduğumuz, Behçet hastalığına özgü çok ilginç bir testimiz vardır: Paterji Testi.

Bu test, aslında hastanın cildinin travmaya karşı verdiği aşırı ve abartılı yanıtı ölçmeye yarar. Behçet hastalarının cildi, sağlıklı bireylere göre “daha alıngan” ve “daha tepkili”dir. Testi uygulamak için, steril bir iğne ucuyla hastanın ön kolunun iç yüzüne, derinin içine doğru eğik bir açıyla girip çıkarız. Herhangi bir ilaç, madde veya virüs enjekte etmeyiz; yaptığımız işlem sadece mekanik bir iğne batırmasıdır.

İşlemden 24 ila 48 saat sonra hastamızı tekrar değerlendiririz. Eğer iğne batırılan o küçücük noktada sivilce benzeri, iltihaplı, kızarık bir kabartı oluşmuşsa testi pozitif kabul ederiz. Bu durum bağışıklık sisteminin basit bir iğne deliğine bile sanki büyük bir yaralanma varmış gibi aşırı bir yangı cevabı verdiğini gösterir. Testin pozitif olması tanıyı çok kuvvetlendirir. Ancak testin negatif çıkması, yani reaksiyon oluşmaması hastada Behçet hastalığı olmadığı anlamına gelmez. Günümüzde testin duyarlılığı azalmış olsa da hala tanı kriterleri arasında önemli bir yer tutmaktadır.

Hastalık Vücutta Başka Hangi Sistemleri Etkileyebilir?

Behçet hastalığına “multisistemik” dememizin sebebi, sadece dışarıdan görünen deri ve gözle sınırlı kalmayıp, vücudun derinliklerindeki hayati organları da etkileyebilme potansiyelidir. Damar iltihabı temelli bir hastalık olduğu için, damarın olduğu her yer potansiyel bir hedef sahasıdır.

Özellikle damar tutulumu, hastalığın seyri açısından kritik bir öneme sahiptir. Hastalık hem atardamarları hem de toplardamarları etkileyebilir. En sık karşılaştığımız damar problemi, bacak toplardamarlarında pıhtı oluşması, yani derin ven trombozudur. Behçet hastalığına bağlı pıhtıların ilginç bir özelliği vardır; bu pıhtılar damar duvarına iltihap nedeniyle sıkıca yapışık olduklarından, kopup akciğere gitme (emboli) riskleri diğer pıhtılaşma bozukluklarına göre daha düşüktür, ancak yine de ciddi bir tedavi gerektirir. Atardamar tutulumları ise daha nadir olmakla birlikte damar duvarında balonlaşma (anevrizma) yapabileceği için hayati risk taşıyabilir.

Bunun yanı sıra hastalık sinir sistemini de tutabilir. “Nöro-Behçet” olarak adlandırdığımız bu tabloda, beyin dokusunda veya beyin damarlarında iltihaplanma görülebilir. Ayrıca eklemlerde şişlik ve ağrı ile giden artrit atakları veya bağırsaklarda ülserlerle seyreden sindirim sistemi tutulumları da görülebilmektedir.

Hastalığın etkileyebileceği diğer sistemler şunlardır:

• Venöz damar sistemi
• Arteriyel damar sistemi
• Merkezi sinir sistemi
• Kas ve iskelet sistemi
• Gastrointestinal sistem

Tedavi Yöntemleri ve İlaç Seçimi Neye Göre Belirlenir?

Behçet hastalığı kronik, yani uzun soluklu bir hastalıktır. Tıpkı diyabet veya hipertansiyon gibi, bu hastalıkla da yaşamayı ve onu kontrol altında tutmayı öğrenmemiz gerekir. Şu an için hastalığı kökünden söküp atacak ve “artık bitti, bir daha asla gelmeyecek” diyebileceğimiz kesin bir kür tedavisi bulunmamaktadır. Ancak günümüz tıbbının imkanları sayesinde hastalığı tamamen sessizleştirmek, yani “remisyon” sağlamak mümkündür.

Tedavideki ana hedefimiz; hastanın alevlenmelerini engellemek, ağrı ve şikayetlerini dindirmek ve en önemlisi organlarda kalıcı hasar oluşmasının önüne geçmektir. Tedavi planı tamamen kişiye özeldir; adeta bir terzi titizliğiyle hastanın durumuna göre dikilir. Sadece ağzında yarası olan bir hastayla, gözünde iltihap veya beyninde tutulum olan bir hastanın tedavisi taban tabana zıttır.

Tedavide kullandığımız ajanlar genellikle bağışıklık sistemini düzenlemeye veya baskılamaya yöneliktir. Basit deri ve mukoza bulgularında yerel tedaviler ve daha hafif sistemik ilaçlar tercih edilirken, organ tutulumu olan vakalarda çok daha güçlü silahlarımızı devreye sokarız.

Tedavide sıklıkla başvurduğumuz ilaç grupları şunlardır:

• Topikal kortikosteroitler
• Kolşisin
• Sistemik kortikosteroitler
• Azatioprin
• Siklosporin
• Biyolojik ajanlar
• Apremilast

Özellikle “Kolşisin” isimli ilaç, Behçet hastalığı tedavisinin temel taşlarından, yani çapalarından biridir. Nötrofil dediğimiz hücrelerin aşırı hareketliliğini frenleyerek hem aftların hem de eklem ağrılarının kontrolünde bize büyük destek sağlar. Daha dirençli veya ciddi vakalarda ise teknolojinin son harikası olan biyolojik ajanlar (iğne veya serum tedavileri) hastalarımıza çok konforlu bir yaşam sunmaktadır.

Hastalar Günlük Yaşamlarında Nelere Dikkat Etmelidir?

İlaç tedavisi işin sadece bir boyutudur; tedavinin diğer yarısı ise hastanın kendi yaşam tarzında yapacağı düzenlemelerdir. Polikliniğimde hastalarımla konuşurken her zaman ilaç reçetesinin yanına bir de “yaşam reçetesi” eklerim. Çünkü vücudumuz bir bütündür ve genel sağlığımızdaki iyileşme, hastalığın seyrine doğrudan olumlu etki eder.

Behçet hastaları için en büyük düşmanlardan biri strestir. Stres, bağışıklık sistemindeki dengesizliği körükleyen en güçlü benzindir. Hastalarıma her zaman şunu söylerim: “Üzülme, geçer demek kolay biliyorum ama stresinizi yönetmeyi öğrenmek, en az içtiğiniz ilaç kadar etkilidir.”

Beslenme konusunda ise katı yasaklarımız yoktur ancak vücuttaki genel yangıyı (enflamasyonu) azaltacak bir beslenme düzeni çok faydalıdır. Akdeniz tipi beslenme, yani taze sebze, meyve, zeytinyağı ve balık ağırlıklı bir diyet, bağışıklık sistemini destekler. Ayrıca ağız hijyeni çok kritiktir; diş ve diş eti sağlığının bozuk olması, ağız içi aftların daha sık çıkmasına neden olabilir.

Hastaların dikkat etmesi gereken yaşam tarzı önerileri şunlardır:

• Düzenli ve kaliteli uyku
• Etkili stres yönetimi
• Ağız ve diş hijyeni
• Dengeli beslenme
• Sigaradan uzak durmak
• Gereksiz yorgunluktan kaçınmak

Neden Çok Branşlı (Multidisipliner) Bir Takip Gereklidir?

Behçet hastalığı, tek bir doktorun tek başına yönetemeyeceği kadar dinamik ve değişken bir süreçtir. Dermatoloji, bu sürecin genellikle ilk durağı ve kaptan köşküdür çünkü hastalar ilk belirtileri derilerinde görürler. Ancak gemiyi güvenli bir şekilde yüzdürmek için diğer uzmanlık dallarıyla sıkı bir işbirliği içinde olmamız şarttır.

Biz dermatologlar, hastayı bir bütün olarak değerlendiririz. Gözde bir problem hissettiğimizde göz hastalıkları uzmanına (oftalmolog), eklemlerde inatçı bir ağrı olduğunda romatoloji uzmanına, damar problemlerinde kalp-damar cerrahına hastamızı yönlendiririz. Bu hastanın “doktor doktor gezmesi” değil tam tersine “bütüncül bir koruma kalkanı” altına alınmasıdır.

Özellikle İstanbul Üniversitesi-Cerrahpaşa gibi bu konuda dünya çapında referans kabul edilen merkezlerdeki Behçet poliklinikleri, bu multidisipliner yaklaşımın en güzel örnekleridir. Hastalar belirli konseylerde farklı branşlardan hocalarla birlikte değerlendirilir ve ortak bir akılla en doğru tedavi kararı verilir. Bu koordinasyon, hastanın eksik tedavi almasını engeller ve olası komplikasyonların erken fark edilmesini sağlar.

Hastaların düzenli takip altında olması gereken branşlar şunlardır:

• Dermatoloji
• Göz hastalıkları
• Romatoloji
• Nöroloji

Sıkça sorulan sorular