Skleroderma Tedavisi

Skleroderma, bağışıklık sisteminin kendi dokularını yabancı olarak algılayıp saldırması sonucu deride ve iç organlarda ilerleyici sertleşme (fibrozis) ile karakterize kronik bir otoimmün bağ dokusu hastalığıdır. Vücudun normalden fazla kollajen üreterek dokuları kalınlaştırdığı bu süreç basit bir cilt probleminden ziyade damar yapısını ve bağışıklık sistemini etkileyen karmaşık bir mekanizmaya sahiptir. Klinik pratikte temel olarak sadece deri ve deri altı dokuları tutan Lokalize Skleroderma (Morfea) ile kalp, akciğer ve böbrek gibi hayati organları etkileyebilen Sistemik Skleroz (SSk) olmak üzere iki ana başlık altında incelenir ve yönetilir.

Skleroderma Nedir ve Vücutta Neden Ortaya Çıkar?

Sklerodermayı anlamak için öncelikle vücudumuzun doğal iyileşme mekanizmasına bakmamız gerekir. Normal şartlarda parmağınız kesildiğinde veya bir yeriniz yaralandığında, vücudunuz o bölgeyi onarmak için kollajen adı verilen bir protein üretir. Bu vücudun çimentosu gibidir; dokuları bir arada tutar ve yarayı kapatır. Sklerodermada ise vücut, ortada gerçek bir yara veya kesik olmasa bile, sanki varmış gibi sürekli ve durdurulamaz bir onarım sürecine girer. Bağışıklık sistemi, yanlış bir alarm sinyaliyle “daha fazla kollajen üret” emri verir. Bu fazladan üretilen kollajen dokularda birikir, yığılır ve normalde elastik, yumuşak olan deriyi kalınlaştırıp sertleştirir.

Bu sürecin neden başladığı konusu hastalarımızın en çok merak ettiği kısımdır. Genellikle “Ben neyi yanlış yaptım?” sorusuyla karşılaşırız. Ancak bu durumun tek bir sorumlusu yoktur. Genetik bir yatkınlık zemin hazırlasa da bu hastalık doğrudan anneden bebeğe geçen klasik bir kalıtsal hastalık değildir. Genetik mirasın üzerine eklenen çevresel faktörler tetiği çeker.

Bu tetikleyici faktörlerden bazıları şunlardır:

• Bazı viral enfeksiyonlar
• Silika tozuna maruziyet
• Organik çözücüler
• Epoksi reçineler
• Bazı kemoterapi ilaçları
• Gebelik sırasındaki hücresel değişimler

Vücut bu tetikleyicilerle karşılaştığında, damar duvarındaki hücreler hasar görmeye başlar. Bu hasar, bağışıklık sistemini alarma geçirir ve bir kısır döngü başlar. Hem damar yapısı bozulur hem de dokular sertleşmeye başlar. Bu nedenle hastalık sadece bir cilt problemi değil aynı zamanda bir damar ve bağışıklık sistemi problemidir.

Lokalize Skleroderma ve Sistemik Skleroz Arasındaki Farklar Nelerdir?

Hastalığı yönetirken en önemli ayrım, tutulumun nerede olduğuyla ilgilidir. Biz dermatologlar olarak hastayı değerlendirirken ilk baktığımız şey, sürecin sadece deride mi sınırlı kaldığı, yoksa iç organlara mı sirayet ettiğidir. Bu ayrım, hem tedavi planımızı hem de takip sıklığımızı belirler.

Lokalize Skleroderma, adından da anlaşılacağı gibi daha sınırlı bir alanda seyreder. Burada savaş alanı genellikle deri, deri altı yağ dokusu ve bazen kaslardır. İç organların (kalp, akciğer, böbrek gibi) etkilenmesini bu grupta beklemeyiz. Halk arasında bazen sadece “Morfea” olarak da bilinir. Cilt üzerinde sert, parlak, bazen rengi koyulaşmış veya açılmış plaklar şeklinde kendini gösterir.

Morfea türleri şunlardır:

• Plak morfea
• Jeneralize morfea
• Lineer skleroderma
• En coup de sabre
• Derin morfea

Diğer tarafta ise Sistemik Skleroz yer alır. Burada durum biraz daha farklıdır. Hastalık sadece deriyi değil kan damarlarını ve iç organları da etkileyebilir. Sistemik formda, derideki sertleşme parmak uçlarından başlayıp yukarı doğru ilerleyebilir. Bu grup da kendi içinde tutulumun yaygınlığına göre ayrılır. Bazı hastalarda sadece parmaklar, eller ve yüz etkilenirken (Limitli tutulum), bazılarında gövde, kolların üst kısımları ve bacaklar da etkilenebilir (Diffüz tutulum). Sistemik formda, erken tanı ve organların korunması hayati önem taşır.

Raynaud Fenomeni Neden Oluşur ve Hangi Belirtilerle Seyreder?

Sistemik sklerozlu hastaların çok büyük bir kısmında, hatta bazen cilt sertleşmesi başlamadan yıllar önce ortaya çıkan ilk ve en önemli belirti Raynaud fenomenidir. Bu basit bir el üşümesi değildir. Soğuk hava, soğuk suyla temas veya yoğun stres anında parmak damarlarının aniden ve şiddetli bir şekilde büzülmesi (spazm) durumudur.

Normalde soğukta hepimizin elleri üşür, ancak Raynaud fenomeninde damarlar o kadar büzülür ki parmak uçlarına kan akışı neredeyse tamamen durur. Bu durum sadece ellerde değil bazen ayak parmaklarında, kulaklarda ve burun ucunda da görülebilir. Hastalar bu durumu genellikle “parmaklarımın canı çekiliyor” şeklinde tarif ederler.

Atak sırasındaki renk değişimleri şunlardır:

• Beyazlaşma
• Morarma
• Kızarma

İlk aşamada kan gitmediği için parmaklar kireç gibi beyazlar. Dokudaki oksijen tükendikçe renk mora döner. Ortam ısındığında veya stres geçtiğinde ise damarlar aniden açılır, kan hücum eder ve parmaklar kıpkırmızı olur. Bu son aşama genellikle karıncalanma, yanma ve ciddi bir ağrıyla birliktedir. Uzun süren ve sık tekrarlayan bu ataklar, parmak uçlarında beslenme bozukluğuna yol açabilir. Bu nedenle Raynaud, bizim için çok kıymetli bir erken uyarı sistemidir.

Ciltte Görülen Değişiklikler ve Sklerodaktili Nasıl Anlaşılır?

Sklerodermada deri tutulumu, bir günde olup biten bir olay değildir. Zaman içinde evrilen, dinamik bir süreçtir. Hastalarımız genellikle ilk dönemlerde ellerinde, özellikle sabahları uyandıklarında hissettikleri bir şişlikten yakınırlar. “Sosis parmak” görünümü olarak da tarif edebileceğimiz bu ödemli dönemde, hastalar yüzüklerini takmakta zorlanır, ellerini yumruk yapmakta güçlük çekerler.

Zaman ilerledikçe bu ödem, yerini sertleşmeye bırakır. Deri kalınlaşır, elastikiyetini kaybeder ve alttaki dokulara sıkıca yapışır. Deriyi çimdikleyip kaldırmak imkansız hale gelir. Özellikle parmaklarda görülen bu sertleşmeye “sklerodaktili” adını veririz. Parmak derisi o kadar gergin ve parlak hale gelir ki parmak kıvrımları kaybolur ve parmaklar hafif bükük bir pozisyonda kalabilir.

Yüz bölgesindeki değişimler de oldukça karakteristiktir. Mimiklerin azalması sonucu “maske yüz” dediğimiz donuk bir ifade ortaya çıkabilir.

Yüzde görülen başlıca değişiklikler şunlardır:

• Mikrostomi
• Burun sivrilmesi
• Dudak incelmesi
• Perioral çizgilenmeler
• Mimik kaybı
• Telenjektaziler

Dudak çevresinde, sanki bir büzgü ipiyle sıkılmış gibi dikey çizgilenmeler oluşabilir. Ayrıca yüz, dudaklar ve ellerde, üzerine basınca solan, kırmızı renkte, örümcek ağına veya kare şekline benzeyen küçük damar genişlemeleri (telenjektaziler) görülebilir. Deri altındaki kalsiyum birikimleri de ele gelen sert nodüller oluşturabilir ve bunlar bazen cilde zarar vererek beyaz, tebeşir tozu kıvamında bir akıntıya neden olabilir.

Tanı Koyarken Hangi Yöntemler ve Teknolojiler Kullanılır?

Skleroderma tanısı, tek bir kan tahliliyle “var” veya “yok” denilebilecek kadar basit bir süreç değildir. Tanı, detaylı bir hikaye, fizik muayene ve destekleyici testlerin birleştirilmesiyle konulur. Bir dermatolog olarak bizim en önemli tanı aracımız aslında ellerimizdir.

Fizik muayenede, cildin sertliğini ölçmek için Modifiye Rodnan Cilt Skoru (mRCS) dediğimiz bir yöntem kullanırız. Vücudu 17 farklı bölgeye ayırır ve her bölgeyi tek tek elle muayene ederek derinin kalınlığını puanlarız. Bu skor, hastalığın şiddetini anlamamızda ve tedavinin işe yarayıp yaramadığını takip etmemizde bize rehberlik eder.

Bunun yanı sıra tırnak yatağı kapilleroskopisi dediğimiz yöntem erken tanıda altın standarttır. Bu işlem tamamen ağrısızdır ve kan almayı gerektirmez. Tırnak diplerine özel bir yağ damlatarak, dermatoskop veya videokapilleroskop dediğimiz büyüteçli cihazlarla tırnak dibindeki kılcal damarları inceleriz. Sklerodermada bu kılcal damarlar çok tipik değişimler gösterir; bazıları devleşir, bazıları kanar, bazı alanlarda ise damarlar tamamen kaybolur. Bu görüntü, bize hastalığın sistemik olup olmadığı hakkında çok değerli ipuçları verir.

Serolojik testler yani kan tahlilleri de tanının önemli bir parçasıdır. Bağışıklık sisteminin ürettiği bazı özel antikorlar, hastalığın alt tipini ve hangi organları tutma riski taşıdığını belirlememize yardımcı olur.

Sıklıkla bakılan antikorlar şunlardır:

• ANA
• Anti-Scl-70
• Anti-Sentromer
• Anti-RNA Polimeraz III
• Anti-U1 RNP

Örneğin Anti-Sentromer antikorunun pozitifliği genellikle daha yavaş seyirli, limitli bir tutuluma işaret ederken; Anti-Scl-70 pozitifliği akciğer tutulumu riski konusunda bizi daha dikkatli olmaya iter.

Lokalize Skleroderma (Morfea) Tedavisinde Neler Yapılabilir?

Morfea tedavisinde temel amacımız, aktif olan yangıyı (inflamasyonu) söndürmek, plakların genişlemesini durdurmak ve sertleşmiş olan deriyi tekrar yumuşatmaktır. Tedavi planı, lezyonların sayısına, derinliğine ve yerleşim yerine göre kişiye özel olarak düzenlenir.

Eğer lezyonlar az sayıda ve yüzeysel ise topikal tedaviler öncelikli tercihimizdir. Güçlü kortizonlu kremler veya kalsipotriol (D vitamini analoğu) içeren kremler kullanılabilir. Bazen plakların içine doğrudan enjeksiyon yapmak da etkili bir yöntemdir. Kortizonlu kremlerin uzun süreli kullanımının yan etkilerinden kaçınmak için kalsinörin inhibitörü içeren (takrolimus gibi) kremler de tedavi şakamızda yer alır.

Yaygın tutulumu olan hastalarda ise fototerapi (ışık tedavisi) çok güçlü bir silahtır. Özellikle UVA-1 dalga boyundaki ışık, derinin daha derin tabakalarına inebilir. Bu ışık, derideki sertleşmeden sorumlu hücreleri etkileyerek, kollajeni parçalayan enzimlerin üretimini artırır. Böylece sertleşmiş dokunun zamanla yumuşamasını sağlar. Bu tedavi genellikle haftada birkaç seans şeklinde uygulanır ve sabır gerektirir, ancak sonuçları oldukça yüz güldürücüdür.

Daha şiddetli, derinin altına, kaslara veya kemiğe kadar inen lineer skleroderma gibi durumlarda veya eklem hareketini kısıtlayan lezyonlarda sistemik tedaviye (ağızdan veya iğne şeklinde ilaçlara) geçeriz.

Morfea tedavisinde kullanılan başlıca yöntemler şunlardır:

• Topikal kortikosteroidler
• Topikal kalsinörin inhibitörleri
• Topikal D vitamini analogları
• İntralezyonel enjeksiyonlar
• UVA-1 fototerapisi
• Banyo PUVA tedavisi
• Sistemik metotreksat
• Sistemik kortikosteroidler
• Mikofenolat mofetil

Sistemik Skleroz ve Organ Tutulumu Nasıl Yönetilir?

Sistemik formda tedavi yaklaşımı çok daha kapsamlıdır. Burada dermatoloğun rolü, deri sertleşmesini yönetmek ve damarsal problemleri çözmekle birlikte hastayı diğer branşlarla (Romatoloji, Göğüs Hastalıkları, Kardiyoloji) koordineli bir şekilde takip etmektir. Hastalık vücudun farklı sistemlerini etkileyebileceği için tedavi de çok yönlü olmalıdır.

Bağışıklık sistemini düzenleyen ilaçlar (immünsüpresifler), hastalığın ilerlemesini durdurmak için tedavinin belkemiğini oluşturur. Özellikle derideki sertleşmenin hızlı ilerlediği veya akciğer tutulumunun başladığı dönemlerde bu ilaçlara erken başlamak, kalıcı hasarların önlenmesi açısından kritiktir. Metotreksat ve Mikofenolat Mofetil gibi ajanlar bu amaçla sıkça kullanılır.

Böbrekler, sklerodermada risk altında olan organlardan biridir. Tansiyonun aniden yükselmesiyle giden “böbrek krizi” durumunu önlemek için hastaların tansiyon takibi yapması çok önemlidir. ACE inhibitörü grubu tansiyon ilaçları, bu riski yönetmekte hayati bir rol oynar.

Sindirim sistemi tutulumunda ise reflü ve yutma güçlüğü sık görülür. Mide koruyucu ilaçlar ve beslenme düzenlemeleri ile hastanın yaşam kalitesi artırılmaya çalışılır. Akciğerlerde sertleşme (fibrozis) veya damar tansiyonu (PAH) gelişip gelişmediğini anlamak için düzenli solunum fonksiyon testleri ve ekokardiyografi takipleri yapılır.

Sistemik tedavide kullanılan ilaç grupları şunlardır:

• Metotreksat
• Mikofenolat mofetil
• Siklofosfamid
• Rituksimab
• Düşük doz kortikosteroidler
• ACE inhibitörleri
• Proton pompası inhibitörleri
• Bosentan
• Sildenafil

Vasküler Problemler ve Dijital Ülserler İçin Hangi Tedaviler Uygulanır?

Damar sağlığını korumak, skleroderma yönetiminin en zorlu ama en önemli kısımlarından biridir. Raynaud fenomenine bağlı gelişen dolaşım bozukluğu, parmak uçlarında çok ağrılı, zor iyileşen yaralara (dijital ülserlere) neden olabilir. Bu yaralar enfeksiyon kapmaya meyillidir ve hastanın günlük hayatını ciddi şekilde kısıtlar.

Tedavide basamaklı bir yaklaşım izleriz. İlk adımda damarları genişleten ağızdan alınan ilaçlar (kalsiyum kanal blokerleri) başlanır. Bunlar genellikle tansiyon ilacı olarak bilinse de parmak damarlarını gevşeterek kan akışını artırırlar. Eğer bu yeterli gelmezse, daha güçlü damar genişleticiler (fosfodiesteraz inhibitörleri) tedaviye eklenir.

Ağızdan alınan tedavilere yanıt vermeyen, inatçı ve iyileşmeyen yaralarda ise hastanede yatarak damardan ilaç uygulaması gerekebilir. İloprost adı verilen bu ilaç, damarları güçlü bir şekilde genişleterek dokunun beslenmesini sağlar ve iyileşme sürecini hızlandırır. Ayrıca yeni ülserlerin çıkmasını engellemek için endotelin reseptör antagonistleri gibi özel ilaçlar da kullanılabilir.

Vasküler koruma için önerilenler şunlardır:

• Kalsiyum kanal blokerleri
• Fosfodiesteraz inhibitörleri
• Damardan iloprost tedavisi
• Endotelin reseptör antagonistleri
• Aspirin
• Sıcak tutan eldivenler
• El ısıtıcıları

Hastaların Günlük Yaşamda Dikkat Etmesi Gerekenler Nelerdir?

Skleroderma ile yaşamak, sadece ilaç kullanmaktan ibaret değildir. Yaşam tarzında yapılacak küçük değişiklikler, hastalığın seyrini ve yaşam kalitesini olumlu yönde etkiler. En önemli kural, soğuktan kaçınmaktır. Sadece elleri değil tüm vücudu sıcak tutmak gerekir. Çünkü vücut üşüdüğünde, ısıyı korumak için refleks olarak el ve ayak damarlarını büzer. Bu nedenle kat kat giyinmek, eldiven kullanmak ve soğuk suya maruz kalmamak çok önemlidir.

Beslenme de bir diğer önemli konudur. Reflü şikayetlerini artırmamak için az ve sık yemek, yatmadan en az 3 saat önce yemeği kesmek ve yastığı yükselterek uyumak faydalı olabilir. Ayrıca cildin nemini korumak için bol su içmek ve düzenli nemlendirici kullanmak, gerginlik hissini azaltır.

Fiziksel aktivite ve egzersiz, eklem hareket açıklığını korumak ve cildin elastikiyetini artırmak için tedavinin bir parçasıdır. Özellikle el ve ağız egzersizleri, kontraktürlerin (kalıcı kasılmaların) önlenmesinde etkilidir.

Günlük yaşam önerileri şunlardır:

• Sigarayı kesinlikle bırakmak
• Soğuktan korunmak
• Eldiven kullanmak
• Cildi düzenli nemlendirmek
• Güneşten korunmak
• Düzenli egzersiz yapmak
• Stresten uzak durmak
• Diş hijyenine özen göstermek
• Reflü diyeti uygulamak
• Yastığı yükseltmek

Kozmetik Dermatoloji ve Lazer Uygulamaları Hangi Durumlarda Tercih Edilir?

Hastalığın aktif dönemi kontrol altına alındıktan sonra, geride kalan izleri ve şekil bozukluklarını düzeltmek için kozmetik dermatolojinin imkanlarından faydalanabiliriz. Bu uygulamalar, hastalarımızın sosyal hayata adaptasyonunu kolaylaştırmak ve özgüvenlerini artırmak için oldukça değerlidir.

Özellikle yüzde ve ellerde oluşan o kırmızı, örümcek ağı benzeri damar genişlemeleri (telenjektaziler) için vasküler lazerler (Pulsed Dye Lazer gibi) çok etkili sonuçlar verir. Bu lazerler, sadece genişlemiş damarı hedef alır ve çevre dokuya zarar vermeden damarı siler. Genellikle 1-3 seans uygulama yeterli olabilir.

Yüzde “en coup de sabre”ye bağlı gelişen çöküklüklerde veya parmak uçlarındaki doku kayıplarında yağ enjeksiyonları (lipofilling) uygulanabilir. Hastanın kendi vücudundan alınan yağ dokusu, hem hacim kazandırır hem de içerdiği kök hücreler sayesinde o bölgedeki derinin kalitesini artırır, yumuşamasını sağlar. Dudak çevresindeki çizgilenmeler veya burundaki şekil bozuklukları için de dolgu uygulamaları veya lazer tedavileri seçenekler arasındadır.

Kozmetik amaçlı yapılan uygulamalar şunlardır:

• Pulsed Dye Lazer
• Nd:YAG Lazer
• Fraksiyonel CO2 Lazer
• Yağ enjeksiyonu
• Hyaluronik asit dolgular
• PRP tedavisi