Liken Planus Tedavisi

Liken planus; bağışıklık sisteminin deri, mukoza zarları, tırnaklar ve saç köklerini hedef alması sonucu gelişen, bulaşıcı olmayan, kronik ve inflamatuar bir hastalıktır. Genellikle el ve ayak bileklerinde aniden beliren, şiddetli kaşıntı ile seyreden, morumsu ve düz tepeli parlak kabarıklıklarla karakterizedir. Vücudun savunma mekanizmasının kendi sağlıklı hücrelerini yanlışlıkla tehdit olarak algıladığı bu otoimmün tablo; mantar enfeksiyonu veya basit alerjilerle karıştırılsa da kökeni ve tedavi yaklaşımı tamamen farklıdır. Sadece cilt yüzeyini değil ağız içi ve genital bölgeyi de etkileyebilen bu durum dermatolojik takip ve doğru yönetimle kontrol altında tutulabilir.

Liken Planus Hastalığının Temel Sebebi Nedir?

Bu hastalığın neden ortaya çıktığını anlamak için vücudumuzun savunma mekanizmasına biraz yakından bakmamız gerekiyor. Liken planus, tıp dilinde “otoimmün” özellikler taşıyan, inflamatuar bir hastalıktır. Normal şartlarda vücudumuzu dışarıdan gelen virüs, bakteri gibi düşmanlara karşı korumakla görevli olan bağışıklık sistemi askerleri, yani T hücreleri, bu hastalıkta bir kafa karışıklığı yaşar. Bu hücreler, derinin en üst tabakası ile alt tabakasının birleştiği noktadaki sağlıklı hücreleri “yabancı” olarak algılar ve onlara saldırmaya başlar.

Bu saldırı sırasında derideki hücreler hasar görür ve bir savaş alanı görüntüsü oluşur. Biz dermatologlar mikroskop altında bu dokuya baktığımızda, derinin o bölgesinde yoğun bir hücre trafiği, yani iltihap hücrelerinin birikimini görürüz. Bağışıklık sisteminin neden birdenbire kendi derisine savaş açtığı bilinmese de genetik yatkınlığı olan bireylerde çevresel faktörlerin tetiği çektiği düşünülmektedir. Yani genetik olarak silah dolu bir oda düşünün; hastalığın başlaması için birinin o tetiğe basması gerekir. İşte o tetiği çeken faktörler hastalığın seyrini belirler.

Bu Hastalığı Tetikleyen Faktörler Nelerdir?

Hastalığın başlamasında veya alevlenmesinde rol oynayan pek çok farklı etken vardır. Bazen hastalarımız “Hiçbir şeyim yoktu, bir anda başladı” derler ancak detaylı bir sorgulama yapıldığında altta yatan tetikleyiciler gün yüzüne çıkar. Bu tetikleyiciler kişiden kişiye değişmekle birlikte en sık karşılaştığımız gruplar şunlardır:

• Hepatit C virüsü
• Hepatit B aşısı
• Grip aşıları
• Tansiyon ilaçları
• İdrar söktürücüler
• Sıtma ilaçları
• Romatizma tedavisinde kullanılan altın tuzları
• Amalgam diş dolguları
• Kimyasal maddeler
• Yoğun stres
• Üzüntü ve travma

Özellikle Hepatit C virüsü (HCV) ile liken planus arasındaki ilişki oldukça ilginçtir. Bazı ülkelerde bu birliktelik çok sık görülürken, bizim ülkemizde oranlar daha düşüktür. Ancak yine de özellikle ağız içinde dirençli yaraları olan hastalarımızda bu viral etkeni mutlaka araştırırız.

İlaçlar da “likenoid reaksiyon” dediğimiz, liken planusu taklit eden bir tabloya yol açabilir. Bu durumda en büyük avantajımız, şüpheli ilacın kesilmesiyle tablonun gerileme ihtimalinin yüksek olmasıdır. Diş dolgularında kullanılan cıva (amalgam) ise özellikle ağız içi lezyonlarda lokal bir alerjik reaksiyon yaratarak hastalığı başlatabilir.

Stres Liken Planus Üzerinde Ne Kadar Etkilidir?

Deri ve sinir sistemi, anne karnındaki gelişim sürecinde aynı kökenden gelir. Bu nedenle duygusal dünyamızda kopan fırtınaların derimize yansıması kaçınılmazdır. Liken planus hastalarında stres, sadece bir tetikleyici değil aynı zamanda hastalığın şiddetini artıran bir faktördür. Yoğun iş temposu, ailevi sorunlar, ani şoklar veya depresyon dönemleri, bağışıklık sisteminin dengesini bozarak bu otoimmün saldırıyı başlatabilir. Hastalarımızın büyük bir kısmı, kaşıntılarının başlamasından önceki dönemde ciddi bir stres faktörü yaşadıklarını ifade ederler. Bu yüzden tedavi sürecinde sadece deriye krem sürmek yetmez, ruhsal dinginliği sağlamak da iyileşmenin önemli bir parçasıdır.

Deri Belirtileri ve Liken Planus Lezyonları Nasıldır?

Liken planusun klasik deri belirtileri oldukça tipiktir. Dermatolojide “4 P” kuralı olarak bilinen özelliklerle tanınır: Purple (mor), Polygonal (köşeli), Pruritic (kaşıntılı), Papule (kabartı). Genellikle el bileklerinin iç yüzü ve ayak bileklerinde başlar, ancak bel bölgesine ve bacaklara yayılabilir.

Bu lezyonların en belirgin özellikleri şunlardır:

• Morumsu renk
• Düz tepe
• Parlak yüzey
• Köşeli şekil
• Şiddetli kaşıntı
• Simetrik yerleşim

Kaşıntı, hastayı en çok zorlayan semptomdur. Öyle ki hasta kaşıdıkça rahatlamak yerine daha çok kaşınır ve kaşıdığı yerlerde yeni lezyonlar çıkar. Buna “Köbner fenomeni” diyoruz. Yani sağlam deriyi tırnaklarınızla travmatize ederseniz, hastalık oraya da sıçrar. Bu nedenle hastalarımıza verdiğimiz ilk ve en önemli tavsiye “Lütfen kaşımayın” olur. Lezyonların üzerine dikkatlice bakıldığında veya üzerine bir miktar yağ sürülüp büyüteçle incelendiğinde, “Wickham çizgileri” dediğimiz ince, beyaz, dantel benzeri ağlanmalar görülür. Bu bulgu, tanıyı koymamızda bize büyük kolaylık sağlar.

Liken Planus Çeşitleri Nelerdir?

Hastalık her zaman klasik görünümde karşımıza çıkmayabilir. Yerleştiği bölgeye ve lezyonun karakterine göre farklı alt tipleri vardır. Bu çeşitlilik bazen tanının gecikmesine neden olabilir çünkü bazı türleri, mantar veya egzama gibi diğer hastalıklarla karışabilir.

En sık görülen klinik varyantlar şunlardır:

• Hipertrofik liken planus
• Aktinik liken planus
• Annüler liken planus
• İnvers liken planus
• Linear liken planus
• Büllöz liken planus
• Atrofik liken planus
• Pigmente liken planus

Hipertrofik form, genellikle bacakların ön yüzünde, kaval kemiği üzerinde görülür. Burada lezyonlar çok kalındır, yüzeyleri pütürlüdür ve kaşıntı dayanılmaz boyutlardadır. Tedaviye en dirençli formlardan biridir ve iyileştikten sonra bile o bölgede koyu lekeler bırakabilir. Aktinik form ise daha çok güneş gören bölgelerde, özellikle yüz ve boyunda, koyu renkli halkalar şeklinde görülür ve esmer tenli bireylerde daha sıktır. İnvers form ise koltuk altı ve kasık gibi kıvrım bölgelerini tutar ve burada nemden dolayı klasik kepeklenme görülmediği için tanı koymak zorlaşabilir.

Ağız İçi Liken Planus Nasıl Görülür?

Liken planus sadece deriyi değil mukoza dediğimiz ağız içini ve genital bölgeyi de sever. Hatta vakaların önemli bir kısmında sadece ağız içi tutulumu görülür. Ağız içindeki belirtiler bazen çok sessiz seyrederken, bazen de hastanın yemek yemesini engelleyecek kadar şiddetli olabilir.

Ağız içi lezyonlarının tipleri şunlardır:

• Retiküler tip
• Eroziv tip
• Ülseratif tip
• Plak tipi
• Atrofik tip

Retiküler tip en sık görülen formdur ve genellikle hastalar tarafından fark edilmez; diş hekimi muayenesinde tesadüfen bulunur. Yanak içlerinde dantel gibi beyaz çizgilenmeler şeklindedir ve ağrı yapmaz. Ancak eroziv ve ülseratif tiplerde ağız içinde açık yaralar, kırmızılıklar ve soyulmalar vardır. Bu hastalar sıcak, asitli, baharatlı yiyeceklere karşı aşırı hassasiyet duyarlar. Diş fırçalamak bile ağrılı hale gelebilir.

Genital Bölge Liken Planusu Belirtileri Nelerdir?

Bu konu hastalarımızın konuşmaktan en çok çekindiği ancak yaşam kalitesini en derinden etkileyen durumlardan biridir. Genital tutulum hem kadınlarda hem de erkeklerde görülebilir. Erkeklerde genellikle penis başında halka şeklinde lezyonlar izlenir. Kadınlarda ise vulva ve vajina girişinde kırmızılık, beyaz lekeler veya açık yaralar şeklinde kendini gösterir.

Genital bölge tutulumunun yarattığı sorunlar şunlardır:

• Yanma hissi
• Şiddetli kaşıntı
• Cinsel ilişkide ağrı
• Vajinal akıntı
• Anatomik bozulma
• Yapışıklıklar

Tedavi edilmeyen genital liken planus, zamanla doku kaybına ve anatomik yapışıklıklara (sineşi) neden olabilir. Vajinal giriş daralabilir veya küçük dudaklar birbirine yapışabilir. Bu durum kalıcı fonksiyonel sorunlara yol açabileceği için, genital bölgede yanma, batma veya iyileşmeyen yara şikayeti olan hastaların vakit kaybetmeden bir dermatoloğa başvurması şarttır.

Saç ve Tırnak Liken Planusu Nasıl Anlaşılır?

Hastalık deri ekleri olan saç ve tırnakları da hedef alabilir. Saçlı deride görülen forma “Liken Planopilaris” adını veriyoruz. Bu durum sinsi ilerleyen ve geri dönüşü olmayan saç kayıplarına yol açabilen bir tablodur. Kıl köklerinin etrafında hafif bir kızarıklık ve pullanma ile başlar. Hasta bunu basit bir kepeklenme veya egzama zannedebilir. Ancak iltihap kıl kökünü harap ettiğinde, o bölgede bir daha asla saç çıkmaz; buna “skatrisiyel alopesi” yani iz bırakan kellik diyoruz.

“Frontal fibrozan alopesi”, ön saç çizgisi, alın ve kaşları etkileyen bir liken planopilaris türü olarak kabul edilir.

Tırnak tutulumunda ise tırnak yapısında bozulmalar meydana gelir. Tırnaklar incelir, üzerinde uzunlamasına çizgiler oluşur ve tırnak plağı zımparalanmış gibi görünür.

Tırnaklarda görülen spesifik bulgular şunlardır:

• Tırnak incelmesi
• Boyuna çizgilenme
• Tırnak ayrışması
• Pterjium oluşumu
• Tırnak kaybı

Pterjium, tırnak etinin tırnak üzerine doğru yürümesi ve tırnağı ortadan ikiye bölmesi durumudur; bu liken planus için oldukça karakteristik bir bulgudur.

Liken Planus Tanısı Hangi Yöntemlerle Konulur?

Genellikle deneyimli bir dermatolog, lezyonların tipik görünümüne bakarak tanıyı koyabilir. “Wickham stria” dediğimiz o beyaz ağsı yapıları çıplak gözle veya dermoskop adını verdiğimiz el mikroskobuyla görmek tanıyı kuvvetlendirir. Ancak bazı durumlarda, özellikle atipik görünümlerde veya ağız içi lezyonlarda tanıyı kesinleştirmek gerekir.

Tanı için kullanılan yöntemler şunlardır:

• Klinik muayene
• Dermoskopik inceleme
• Deri biyopsisi
• Kan testleri
• Yama testi

Biyopsi işleminde, lezyonlu bölgeden 3-4 milimetrelik küçük bir parça alınır ve patologlar tarafından incelenir. Mikroskop altında epidermiste “testere dişi” manzarası ve bazal tabakadaki hasar görüldüğünde tanı kesinleşir. Ayrıca hastanın genel sağlık durumunu kontrol etmek, Hepatit C gibi eşlik eden hastalıkları veya tiroid problemlerini araştırmak için kan testleri de istenir.

Tedavide Hangi Kremler ve Yöntemler Kullanılır?

Liken planusun tedavisinde amaç; kaşıntıyı durdurmak, lezyonları iyileştirmek ve iz kalmasını önlemektir. Hastalığın şiddetine ve tutulan bölgeye göre basamaklı bir tedavi planı uygularız. Hafif vakalarda yerel tedaviler (kremler) genellikle yeterli olurken, yaygın ve dirençli vakalarda sistemik tedavilere (haplar, iğneler) geçilir.

Topikal tedavide (sürme ilaçlar) kullanılan ajanlar şunlardır:

• Güçlü kortikosteroidler
• Kalsinörin inhibitörleri
• Nemlendiriciler
• Keratolitikler
• Bariyer kremler

Kortizonlu kremler tedavinin temel taşıdır. Hastalarımız bazen kortizondan çekinebilirler ancak doğru sürede ve doğru dozda kullanıldığında, derideki yangıyı söndürmek için en etkili silahtır. Yüz ve genital bölge gibi derinin ince olduğu alanlarda ise kortizonun yan etkilerinden kaçınmak için kalsinörin inhibitörü içeren (takrolimus, pimekromilus) kremleri tercih ederiz.

Sistemik Tedaviler ve Işık Tedavisi Ne Zaman Gereklidir?

Eğer hastalık tüm vücuda yayılmışsa, kremlerle kontrol altına alınamıyorsa veya hastanın yaşam kalitesini ciddi şekilde bozuyorsa, ağızdan alınan ilaçlar veya ışık tedavileri devreye girer.

İleri tedavi seçenekleri şunlardır:

• Sistemik steroidler
• Asitretin
• Fototerapi
• Metotreksat
• Siklosporin
• Hidroksiklorokin
• Mikofenolat mofetil

Fototerapi (ışık tedavisi), özellikle yaygın kaşıntısı olan hastalarda oldukça etkilidir. Hastalar belirli günlerde hastaneye gelerek özel kabinlerde ultraviyole ışığına maruz kalırlar. Bu ışık, derideki bağışıklık hücrelerini baskılayarak kaşıntıyı ve döküntüleri azaltır. Asitretin gibi A vitamini türevleri, özellikle el ve ayaklardaki kalınlaşmış lezyonlarda faydalıdır. Saçlı deri liken planusunda ise hidroksiklorokin gibi ilaçlar saç kaybını durdurmak için sıkça kullanılır. Çok şiddetli ve hızlı ilerleyen vakalarda ise kısa süreli yüksek doz kortizon hapları veya iğneleri hayat kurtarıcı olabilir.

Liken Planus Kansere Dönüşür mü?

Bu soru, hastalarımızın zihnini en çok meşgul eden konulardan biridir. Klasik deri liken planusunun kanserleşme riski yok denecek kadar azdır. Ancak mukoza tutulumlarında durum biraz farklıdır. Özellikle ağız içinde uzun yıllar devam eden, iyileşmeyen eroziv (yaralı) liken planus lezyonlarında çok düşük de olsa (%1-3 arası) skuamöz hücreli karsinom gelişme riski vardır:

Risk altında olan gruplar şunlardır:

• Eroziv oral liken planus hastaları
• Sigara içenler
• Alkol kullananlar
• Kötü ağız hijyeni olanlar
• Hipertrofik liken planus hastaları
• Uzun süreli vulvar liken planusu olanlar

Bu nedenle ağız içi veya genital tutulumu olan hastaların, şikayetleri geçse bile yılda en az bir veya iki kez dermatoloji muayenesine gitmeleri gerekir. İyileşmeyen, sertleşen veya kanayan bir yara fark edildiğinde hemen biyopsi alınarak kontrol edilmelidir.

Hastalar Günlük Hayatta Nelere Dikkat Etmelidir?

Tedavi sadece doktorun yazdığı reçeteyle bitmez. Hastanın günlük yaşamında yapacağı değişiklikler, tedavinin başarısını doğrudan etkiler. Öncelikle kaşıma döngüsünü kırmak gerekir. Kaşıdıkça hastalık yayılır, yayıldıkça daha çok kaşınır.

Dikkat edilmesi gereken hususlar şunlardır:

• Kaşımaktan kaçınmak
• Tırnakları kısa kesmek
• Yumuşak lifler kullanmak
• Sıcak sudan uzak durmak
• Nemlendirici kullanmak
• Stresi yönetmek
• Sigarayı bırakmak
• Yumuşak diş fırçası kullanmak

Ağız içi liken planusu olan hastalar; çok sıcak, çok ekşi, acı ve baharatlı gıdalardan kaçınmalıdır. Diş macunu seçiminde, ağız içini tahriş etmeyen, sodyum lauril sülfat içermeyen ürünler tercih edilmelidir. Ayrıca diş taşlarının temizlenmesi ve çürüklerin tedavisi, ağız içindeki inflamasyonu azaltacağı için hastalığın seyrini olumlu etkiler.

Hastalığın Seyri Nasıldır ve İyileşme Süreci Ne Kadar Sürer?

Liken planus kronik seyirli bir hastalıktır, yani bugünden yarına geçmesini beklemek gerçekçi olmaz. Deri lezyonları genellikle tedaviyle veya kendiliğinden 1-2 yıl içinde iyileşme eğilimindedir. Ancak iyileştikten sonra geride kahverengi lekeler bırakabilir. Bu lekeler kalıcı bir hasar değildir, sadece derinin inflamasyona verdiği bir tepkidir ve zamanla (aylar sürebilir) solacaktır.

Ağız ve genital bölge tutulumları ise ne yazık ki daha inatçı olma eğilimindedir ve yıllarca sürebilir. Bu süreçte alevlenmeler ve yatışmalar görülmesi normaldir. Önemli olan hastalığı alevlendiren faktörlerden uzak durmak ve düzenli takipleri aksatmamaktır. Liken planus, yönetilebilir bir durumdur ve doğru yaklaşımla hastalarımız sağlıklı ve konforlu bir yaşam sürebilirler.