Vitiligo Tedavisi

Vitiligo, deriye doğal rengini veren melanin pigmentini üreten melanosit hücrelerinin bağışıklık sistemi tarafından hasara uğratılması veya yok edilmesi sonucu ciltte sınırları belirgin, süt beyazı yamaların oluştuğu kronik bir deri hastalığıdır. Halk arasında ala hastalığı olarak da bilinen bu tabloda, pigment üretimi durduğu için etkilenen bölgeler tamamen renksizleşerek tebeşir beyazı bir görünüm alır. Bulaşıcı olmayan ancak genetik yatkınlık, oksidatif stres ve otoimmün mekanizmaların karmaşık etkileşimiyle gelişen vitiligo, sadece kozmetik bir renk değişimi değil doğru medikal yaklaşımlarla yönetilmesi gereken biyolojik ve immünolojik bir süreçtir.

Vitiligo Nedir ve Vücutta Neden Oluşur?

Vitiligonun mantığını anlamak için derimizi devasa bir boya fabrikasına benzetebiliriz. Bu fabrikada “melanosit” adı verilen özel işçi hücreler bulunur ve görevleri melanin adı verilen boyayı üretmektir. Vitiligo sürecinde, vücudun bağışıklık sistemi (yani savunma askerleri), bir yanlış anlaşılma sonucu bu kendi boya işçilerini düşman olarak algılar ve onlara saldırmaya başlar. Bu saldırı sonucunda ya işçiler ölür ya da korkup saklanarak üretim yapamaz hale gelirler. Sonuç olarak pigmentin üretilmediği o bölgelerde derimiz kendi doğal rengini kaybeder ve süt beyazı yamalar ortaya çıkar.

Bu sürecin neden başladığı konusunda tıp dünyasında birkaç ana teori üzerinde duruluyoruz. En güçlü teori, yukarıda bahsettiğim otoimmünitedir; yani bağışıklık sisteminin şaşırmasıdır. Bunun yanı sıra “oksidatif stres” dediğimiz bir durum da çok etkilidir. Bunu demirin paslanması gibi düşünebilirsiniz; hücrelerinizde biriken metabolik atıklar, melanositlerin yapısını bozarak onları daha kırılgan hale getirir ve ölümlerine yol açar. Genetik yatkınlık elbette vardır ancak bu “annemde var bende de kesin olacak” ya da “çocuğuma kesin geçecek” anlamına gelmez. Aile öyküsü hastaların sadece beşte birinde mevcuttur. Stres, ağır üzüntüler, güneş yanıkları veya fiziksel travmalar ise genetik olarak yatkın kişilerde tetiği çeken son damla olabilir.

Vitiligo Hangi Tiplere Ayrılır ve Bu Ayrım Neden Önemlidir?

Hastalığı doğru yönetebilmek için öncelikle hangi vitiligo tipiyle karşı karşıya olduğumuzu belirlememiz gerekir. Çünkü her tipin huyu suyu farklıdır ve uygulayacağımız tedavi stratejisi buna göre tamamen değişir. Vitiligo temel olarak yayılım şekline göre iki ana gruba ayrılır.

Non-Segmental Vitiligo en sık karşılaştığımız formdur. Bu tipte beyaz lekeler genellikle vücudun her iki tarafında simetrik bir dağılım gösterir. Yani sağ elinizin üzerinde bir leke çıktıysa, büyük ihtimalle sol elinizin üzerinde de benzer bir noktada leke çıkacaktır. Genellikle yavaş ama ilerleyici bir seyir izler. Dönem dönem duraklar, dönem dönem stres veya hastalıklarla alevlenip yayılabilir.

Segmental Vitiligo ise daha farklı ve ilginç bir seyir izler. Genellikle çocukluk veya gençlik çağında aniden başlar. Vücudun sadece bir yarısında, bir sinir hattı boyunca şerit veya bant şeklinde ilerler. Diğer tarafa geçmez. Çok hızlı bir başlangıç yapar, 6 ay ile 2 yıl arasında hızla yayılır ve sonra aniden durarak ömür boyu stabil kalabilir. Bu tipte kılların beyazlaması (lökotrişi) çok sıktır.

Non-segmental vitiligoda en sık tutulan bölgeler şunlardır:

• El sırtları
• El bilekleri
• Dirsekler
• Dizler
• Göz çevresi
• Ağız çevresi
• Koltuk altları
• Genital bölge
• Ayak bilekleri

Tanı Koymak İçin Hangi Yöntemler Kullanılır ve Test Gerekir mi?

Vitiligo tanısı koymak için çoğu zaman tecrübeli bir göz ve detaylı bir fizik muayene yeterlidir. O kendine has süt beyazı rengi ve keskin sınırları bize hastalığı ele verir. Ancak bazen, özellikle çok açık tenli kişilerde veya hastalığın çok erken evrelerinde, lekeleri normal deriden ayırt etmek zor olabilir. Ya da mantar hastalıkları gibi beyaz leke yapan diğer durumlarla karışabilir.

Böyle durumlarda Wood Lambası dediğimiz özel bir ışık kaynağından faydalanırız. Karanlık bir odada cildinize bu mor ışığı tuttuğumuzda, eğer vitiligo varsa o bölgeler parıl parıl parlayan, tebeşir beyazı bir renk alır. Bu muayene, çıplak gözle henüz fark edemediğimiz, derinin alt katmanlarında başlamış olan pigment kayıplarını görmemizi de sağlar.

Tanıyı koyduktan sonra, vitiligonun “yalnız gezen bir hastalık olmadığını” bildiğimizden bazı kan testleri isteriz. Çünkü vitiligo bir otoimmün hastalıktır ve bağışıklık sistemi bir yere saldırıyorsa, başka organlara da saldırıyor olabilir. Bu nedenle hastanın genel sağlık haritasını çıkarmak gerekir.

İstenen rutin tetkikler genellikle şunlardır:

• Tam kan sayımı
• TSH (Tiroid uyarıcı hormon)
• Serbest T4
• Anti-TPO antikoru
• Anti-TG antikoru
• B12 vitamini seviyesi
• Folik asit seviyesi
• Açlık kan şekeri
• Ferritin düzeyi
• D vitamini seviyesi

Hastalığın Aktif Olup Olmadığı Nasıl Anlaşılır?

Tedaviye başlarken kendimize sorduğumuz en kritik soru şudur: “Hastalık şu an uykuda mı (stabil), yoksa yangın devam mı ediyor (aktif)?” Tedavi planımızı tamamen buna göre şekillendiririz. Eğer hastalık aktifse, yani yayılma devam ediyorsa önceliğimiz yayılmayı durdurmaktır. Eğer stabilse, önceliğimiz kaybedilen rengi geri getirmektir.

Hastalığın aktif olduğunu gösteren en önemli ipucu Koebner Fenomenidir. Bu hastanın cildinde bir travma olduğunda (örneğin bir kesik, yanık, sinek ısırığı veya sıkı kemer takmaya bağlı sürtünme) o bölgede yeni vitiligo lekesinin oluşması durumudur. Eğer cildinizde bir yerinizi çarptığınızda orada beyazlama oluyorsa, hastalığınız aktif demektir ve bağışıklık sisteminiz tetiktedir. Ayrıca mevcut lekelerin kenarlarında küçük konfeti benzeri beyaz noktacıkların çıkması veya lekelerin kenarının silikleşmesi de aktivite belirtisidir.

Hastalığın aktif dönem belirtileri şunlardır:

• Koebner fenomeni
• Konfeti benzeri depigmentasyon
• Mevcut lekelerin büyümesi
• Yeni lekelerin ortaya çıkması
• Leke kenarlarında kızarıklık
• Leke bölgelerinde kaşıntı
• Üç renkli görünüm (trikrom vitiligo)

Krem ve Topikal Tedaviler Hangi Durumlarda Kullanılır?

Hastalık vücudunuzun küçük bir bölümünü etkiliyorsa, yani sınırlı bir alanda vitiligo varsa, ilk silahımız genellikle sürülen ilaçlar yani topikal tedavilerdir. Burada amaç hem derideki o bölgedeki bağışıklık saldırısını durdurmak hem de melanositleri tekrar pigment üretmeye teşvik etmektir.

Kortizonlu Kremler (Topikal Steroidler): Özellikle hastalığın yeni başladığı, deride hafif kızarıklık veya kaşıntının olduğu aktif dönemlerde çok etkilidirler. Yüz ve boyun bölgesindeki yanıtları oldukça iyidir. Ancak bu kremler iki ucu keskin bıçak gibidir. Uzun süre ve kontrolsüz kullanılırlarsa deride incelme, kılcal damar çatlamaları ve sivilcelenme yapabilirler. Bu yüzden genellikle “aralıklı tedavi” uygularız; örneğin iki hafta sürüp bir hafta ara vermek gibi.

Kalsinörin İnhibitörleri: Bu grup ilaçlar (takrolimus, pimekrolimus), kortizon içermezler. Dolayısıyla deri incelmesi gibi yan etkileri yoktur. Bu özellikleri sayesinde göz çevresi, yüz, koltuk altı ve genital bölge gibi derinin ince ve hassas olduğu alanlarda güvenle, uzun süre kullanılabilirler. Özellikle ışık tedavisi ile birlikte kullanıldıklarında etkinlikleri çok daha artar.

Topikal tedavilerde kullanılan ana ajanlar şunlardır:

• Mometazon furoat
• Metilprednizolon aseponat
• Takrolimus
• Pimekrolimus
• Klobetazol propiyonat
• Kalsipotriol

Bağışıklığı Düzenleyen Haplar ve Oral Mini-Puls Tedavisi Nedir?

Bazen hastalık o kadar hızlı yayılır ki sadece krem sürmek, ormanda çıkan yangına bir kova su dökmek gibi yetersiz kalır. Hastanın her gün yeni bir lekesi çıkıyorsa, daha radikal ve sistemik bir müdahale gerekir. Bu noktada “Oral Mini-Puls” (OMP) tedavisini devreye sokarız.

Bu tedavi protokolünde, hastalara haftanın sadece iki ardışık günü (örneğin Cumartesi ve Pazar sabahları) sistemik kortizon tableti verilir. Haftanın geri kalan 5 günü hasta ilaç kullanmaz. Buradaki amaç şudur: Hafta sonu verilen dozla bağışıklık sistemine “dur” emri verilir ve şok etkisi yaratılır, ancak hafta içi ilaç verilmediği için kortizonun uzun vadeli yan etkilerinden (kilo alma, kemik erimesi, tansiyon gibi) hasta korunmuş olur. Bu tedavi genellikle 3 ila 6 ay sürer ve temel hedefi rengi geri getirmekten ziyade, gidişatı durdurmaktır. Yangın söndükten sonra diğer tedavilere geçilir.

Işık Tedavisi (Fototerapi) Nasıl Uygulanır ve Zararlı mıdır?

Vitiligo vücutta yaygın olduğunda, yani tek tek krem sürmenin pratik olmadığı durumlarda, günümüzdeki en etkili ve en güvenilir tedavi yöntemi Dar Bant UVB (NB-UVB) fototerapisidir. Öncelikle şunu netleştirelim; bu işlem kozmetik solaryumlarla aynı şey değildir. Solaryumlar geniş bir dalga boyu yayar ve cilt kanseri riski taşır. Tıbbi fototerapide ise ışığın sadece iyileştirici özelliği olan 311 nanometrelik çok dar bir kısmı süzülerek kullanılır.

Tedavi mantığı şudur: Kıl köklerimizde, yedekte bekleyen ve uyuyan melanosit kök hücreleri vardır. Bu özel ışık, hem derideki bağışıklık sistemi hücrelerini baskılayarak savaşı durdurur hem de kıl köklerindeki bu uyuyan hücreleri gıdıklayarak uyandırır. Uyanan hücreler çoğalır ve beyaz alana doğru göç ederek orayı tekrar boyamaya başlarlar.

Hasta haftada 2 veya 3 kez özel bir kabine girer. İlk seanslar saniyeler sürer, sonra doz yavaş yavaş artırılır. Tedavi sırasında hafif bir pembelik (eritem) oluşması, dozun yeterli olduğunu gösterir. İlk sonuçları görmek için en az 3 ay sabretmek gerekir. Yüz ve gövde çok iyi yanıt verirken, el ve ayak uçları biraz daha dirençli olabilir.

Daha küçük ve inatçı alanlar için ise Excimer Lazer veya ışık sistemleri kullanılır. Bu cihazlar yüksek enerjili ışığı sadece lekenin üzerine atar, sağlam deriye değmez. Bu sayede sağlam deri yanmadan çok daha yüksek dozlar verilebilir ve iyileşme hızlanabilir.

Fototerapi yöntemleri şunlardır:

• Tüm vücut dar bant UVB
• Lokal dar bant UVB
• Excimer lazer
• Excimer ışık
• PUVA tedavisi

Yeni Nesil JAK İnhibitörleri Vitiligo Tedavisinde Nasıl Bir Devrim Yarattı?

Tıp dünyasında son yıllarda vitiligo konusunda en büyük heyecanı yaratan gelişme JAK inhibitörleridir. Bilim insanları, vitiligoda melanositlerin yok edilmesine giden yolda hücre içinde hangi moleküler sinyallerin (JAK-STAT yolağı) kullanıldığını keşfettiler. Bu sinyal yolunu bloke eden ilaçlar geliştirildi.

Ruxolitinib gibi moleküllerin krem formları, özellikle yüz bölgesindeki vitiligoda çok başarılı sonuçlar vermiştir. Bu kremler, bağışıklık sisteminin “saldır” emrini taşıyan postacıyı engeller. Böylece melanositler üzerindeki baskı kalkar ve pigment üretimi tekrar başlar. Çok yaygın ve diğer tedavilere dirençli vakalarda ise bu ilaçların ağızdan alınan (oral) formları (tofacitinib, upadacitinib vb.) kullanılabilmektedir. Ancak bu ilaçlar henüz çok yenidir, maliyetleri yüksektir ve kullanım sırasında kan değerlerinin takibi gerekir. Yine de vitiligo tedavisinde umutsuz vaka kavramını değiştiren bir dönüm noktasıdırlar.

Cerrahi Tedavi ve Melanosit Nakli Kimlere Yapılabilir?

Her vitiligo hastası ameliyat olabilir mi? Hayır. Cerrahi tedavi için en önemli şart “stabilite”dir. Yani hastanın en az 1-2 yıldır hiçbir yeni lekesinin çıkmamış olması ve mevcut lekelerinin büyümemiş olması gerekir. Ayrıca Koebner fenomeni negatif olmalıdır. Eğer hastalık aktifken ameliyat yaparsak, hem nakledilen hücreler tutmaz hem de deri aldığımız sağlam yerde yeni vitiligo oluşur.

Uygun hastalarda, özellikle ilaçlara dirençli segmental vitiligoda cerrahi mucizeler yaratabilir. En modern yöntem Otolog Melanosit Transplantasyonu (Hücresel Süspansiyon) yöntemidir. Bu işlemde, hastanın genellikle kalça gibi görünmeyen bir bölgesinden pul büyüklüğünde ince bir deri alınır. Laboratuvarda özel işlemlerle bu deri parçası hücrelerine ayrıştırılır ve sıvı bir “hücre kokteyli” haline getirilir. Sonra vitiligo olan bölge lazerle hafifçe soyulur ve bu kokteyl oraya püskürtülür. Üzeri özel bantlarla kapatılır.

Bu yöntemin avantajı, kibrit kutusu kadar bir deriden elde edilen hücrelerle, iki el büyüklüğündeki bir alanı kapatabilmemizdir. Renk uyumu mükemmeldir çünkü boya hastanın kendi boyasıdır.

Uygulanan cerrahi yöntemler şunlardır:

• Punch greftleme
• Emme bülü epidermal greftleme
• Otolog melanosit süspansiyonu
• Saç folikülü transplantasyonu
• İnce deri greftleri

Depigmentasyon Tedavisi Nedir ve Kimler İçin Uygundur?

Bazen vitiligo o kadar yaygın hale gelir ki vücudun %80’inden fazlası beyazlar. Kalan %10-20’lik normal deri parçaları ise yüzde veya ellerde koyu lekeler gibi durarak hastayı kozmetik olarak çok rahatsız eder. Bu durumda “beyazı kapatmaya çalışmak” yerine “kalan rengi silmek” daha mantıklı bir seçenek olabilir.

Bu işleme depigmentasyon denir. Monobenzon içeren özel karışımlar kullanılarak, kalan sağlam melanositler de yok edilir ve cilt tamamen, tek ton porselen beyazı bir renge kavuşturulur. Bu işlem geri dönüşümsüzdür; yani bir daha geri dönüşü yoktur. Bu kararı veren hastaların ömür boyu güneşten çok sıkı korunmaları gerekir çünkü artık doğal koruyucuları hiç kalmamıştır.

Vitiligo Hastaları İçin Beslenme ve Yaşam Önerileri Nelerdir?

Hastalarımızın en sık sorduğu soru “Ne yemeliyim, ne yememeliyim?” sorusudur. Vitiligo için “bunu yersen geçer” diyebileceğimiz mucizevi bir gıda yoktur. Ancak bağışıklık sistemini dengede tutmak ve oksidatif stresle savaşmak için bazı beslenme prensipleri önemlidir. Antioksidanlardan zengin, renkli ve çeşitli beslenmek hücre hasarını azaltır.

Güneşten korunma ise bir tercih değil zorunluluktur. Vitiligolu alanlar güneş yanığına karşı savunmasızdır. Güneş yanığı sadece acı vermekle kalmaz, hastalığın yayılmasını tetikleyebilir (Koebner fenomeni). Bu yüzden yaz kış demeden, dışarı çıkarken açıkta kalan bölgelere güneş koruyucu sürülmelidir.

Psikolojik destek de tedavinin ayrılmaz bir parçasıdır. Stres vitiligoyu, vitiligo da stresi tetikler. Bu kısır döngüyü kırmak için profesyonel destek almak, gevşeme teknikleri uygulamak veya hobiler edinmek tedavinin başarısını doğrudan artırır. Ayrıca medikal kamuflaj (kapatıcı makyajlar), sosyal ortamlarda hastanın özgüvenini korumasına yardımcı olan pratik bir çözümdür.

Beslenmede dikkat edilebilecek unsurlar şunlardır:

• Akdeniz tipi beslenme
• Yeşil çay
• Havuç
• Domates
• Ispanak
• Ceviz
• Badem
• Balık
• Zeytinyağı
• B12 vitamini takviyesi
• D vitamini takviyesi
• Folik asit desteği
• Çinko
• Selenyum
• Ginkgo biloba özü

Güneşten korunma önlemleri şunlardır:

• En az 30 faktörlü güneş kremi
• Geniş kenarlı şapka
• UV korumalı güneş gözlüğü
• Uzun kollu ince kıyafetler
• Gölge alanların tercih edilmesi
• Güneşin dik geldiği saatlerden kaçınma