Sedef Hastalığı (Psoriasis) Tedavisi

Türkiye’de psoriazis yönetimi; hastalığın klinik şiddeti, yaygınlığı ve hastanın yaşam kalitesi skorlarına göre belirlenen basamaklı tedavi protokolleri ile sağlanır. Genetik zemin üzerinde çevresel faktörlerin tetiklemesiyle gelişen sedef hastalığı, bağışıklık sisteminin hatalı sinyalleri sonucu deri hücrelerinin yenilenme döngüsünün dramatik şekilde kısalmasıyla karakterize, multisistemik ve kronik bir inflamasyon sürecidir. Uzman hekim tarafından konulan klinik tanı sonrası süreç; sadece deri lezyonlarının giderilmesini değil eşlik edebilecek psöriatik artrit, metabolik sendrom ve kardiyovasküler risklerin de bütüncül bir yaklaşımla ele alınmasını kapsayan uzun soluklu bir tedavi ortaklığıdır.

Sedef Hastalığı (Psoriazis) Vücudumuzda Neleri Değiştirir?

Sedef hastalığını anlamak için önce sağlıklı bir derinin nasıl çalıştığını hayal etmemiz gerekir. Normal şartlarda derimiz, mükemmel işleyen bir fabrika gibidir. En alt tabakada üretilen yeni deri hücreleri (keratinositler), yavaş yavaş olgunlaşarak yüzeye doğru ilerler. Bu yolculuk sağlıklı bir insanda yaklaşık 28 ila 30 gün sürer. Bu sürenin sonunda hücreler ömrünü tamamlar ve gözle görülmeyecek şekilde deriden dökülür. Biz bu döngüyü hissetmeyiz bile.

Ancak sedef hastalarında bu fabrika kontrolden çıkmış bir hızla çalışmaya başlar. Bağışıklık sistemindeki bir yanlış anlaşılma sonucu, savunma hücrelerimiz cilde sürekli “daha hızlı üret” sinyali gönderir. Normalde bir ay sürmesi gereken o sakin döngü, 3 ila 5 güne kadar sıkışır.

Bu muazzam hızın sonucunda hücreler olgunlaşmaya fırsat bulamaz. Yüzeyden atılamayan bu canlı hücreler üst üste yığılır. İşte derinizin üzerinde gördüğünüz o gümüş rengi, kalın kabuklar aslında atılamamış ve birikmiş deri hücreleri yığınıdır. Altındaki kızarıklık ise bu hızlı üretime kan taşımaya çalışan genişlemiş damarların bir sonucudur.

Bu sürecin başlamasında rol oynayan bazı tetikleyiciler şunlardır:

• Yoğun stres
• Fiziksel travmalar
• Enfeksiyonlar
• Sigara kullanımı
• Alkol tüketimi
• Bazı ilaçlar

Türkiye’de Sedef Hastalığı Ne Sıklıkla Görülür ve Kimleri Etkiler?

Ülkemizin verilerine baktığımızda, sedef hastalığının toplumumuzun önemli bir kesimini etkilediğini görüyoruz. Türkiye genelinde görülme sıklığı yüzde 1 ile 3 arasındadır. Bu oran küçük gibi görünse de nüfusumuzla oranladığımızda, ülkemizde yaklaşık bir ila bir buçuk milyon kişinin bu hastalıkla yaşadığını tahmin ediyoruz.

Hastalığın coğrafi bir tercihi olduğunu da biliyoruz; ekvatordan uzaklaşıp kutuplara yaklaştıkça görülme sıklığı artar. Ancak ülkemizin genetik havuzu ve iklimi de kendine has özellikler taşır. Hastalık genellikle iki yaş döneminde zirve yapar; ilki 15-30 yaş arası genç erişkinlik dönemi, ikincisi ise 50’li yaşların sonrasıdır. Ancak bu hastalığın bebeklerde veya çok ileri yaşlarda görülmeyeceği anlamına gelmez.

Cinsiyet açısından adil bir hastalıktır; kadınları ve erkekleri neredeyse eşit oranda etkiler. Ancak biz klinik pratiğimizde, kadın hastalarda başlangıç yaşının biraz daha erken olduğunu ve estetik kaygılar nedeniyle psikolojik yükün kadınlarda daha ağır hissedildiğini gözlemliyoruz. Ayrıca Türkiye’de kış aylarının getirdiği nem düşüklüğü ve soğuk hava, hastalarımızın şikayetlerini belirgin şekilde artırmaktadır.

Sizin Sedef Hastalığı Tipiniz Hangisi Olabilir?

Her sedef hastası aynı tabloyla karşımıza çıkmaz. Hastalığın tutulum yerine, döküntünün şekline ve yaygınlığına göre farklı “yüzleri” vardır. Hangi tipe sahip olduğunuzu bilmek, tedavi yol haritamızı belirlememiz açısından kritiktir. En yaygın olandan en nadir görülene kadar bu tipler farklılık gösterir.

En sık karşılaştığımız, vakaların çok büyük bir kısmını oluşturan tip “Plak Tipi Psoriazis”tir. Burada dizlerde, dirseklerde, saçlı deride ve kuyruk sokumunda keskin sınırlı, üzerinde sedef rengi pullar olan kızarık alanlar görürüz. Ancak bazen döküntüler vücudun çok farklı, beklenmedik yerlerinde de ortaya çıkabilir.

Hastalığın görülebileceği farklı klinik formlar şunlardır:

• Plak tipi psoriazis
• Guttat psoriazis
• İnvers psoriazis
• Palmoplantar psoriazis
• Eritrodermik psoriazis
• Püstüler psoriazis
• Tırnak psoriazisi

Özellikle çocuklarda ve gençlerde gördüğümüz “Guttat” form, genellikle bir boğaz enfeksiyonu sonrasında aniden patlak verir ve vücudu yağmur damlası gibi küçük döküntülerle kaplar. “İnvers” tip ise koltuk altı, kasık gibi kıvrım yerlerini sever ve nemden dolayı kabuklanma yapmaz, sadece parlak kırmızıdır. Avuç içi ve ayak tabanını tutan form ise hastanın yürümesini ve ellerini kullanmasını zorlaştırarak yaşam kalitesini ciddi şekilde düşürebilir.

Doktorunuz Sedef Hastalığı Tanısını Nasıl Koyar ve Hangi Belirtileri Arar?

Pek çok hastam, tanı için karmaşık testler veya biyopsiler gerekeceğini düşünerek endişelenir. Oysa sedef hastalığının tanısı büyük oranda “klinik”tir; yani deneyimli bir cildiye uzmanının gözlemi tanı için çoğu zaman yeterlidir. Sizi muayene ederken sadece döküntülere bakmıyoruz, o döküntülerin karakterini inceliyoruz.

Tanı sırasında başvurduğumuz bazı özel muayene bulguları vardır. Örneğin lezyonun üzerindeki kabukları hafifçe kazıdığımızda “mum lekesi” gibi kalkması veya biraz daha kazıdığımızda iğne ucu şeklinde kanama odaklarının görülmesi (Auspitz belirtisi) bizim için çok tipiktir.

Bunun yanı sıra tırnaklarınızı da mutlaka inceleriz. Çünkü sedef hastalarının yarısında tırnak tutulumu görülür. Tırnaklarda toplu iğne başı büyüklüğünde çukurcuklar, tırnağın yatağından ayrılması veya tırnak altında sarımsı renk değişiklikleri sedefin habercisi olabilir.

Tırnaklarda gözlemleyebileceğimiz değişiklikler şunlardır:

• Pitting
• Onikoliz
• Yağ lekesi görünümü
• Subungual hiperkeratoz
• Tırnak harabiyeti

Sedef Hastalığı (Komorbiditeler) Sadece Deriyi mi Etkiler?

Bu hastalarımın en çok şaşırdığı konulardan biridir. Sedefi sadece “kozmetik bir cilt sorunu” olarak görmek, maalesef hastalığın ciddiyetini hafife almak olur. Modern tıpta biz sedefi, tüm vücudu ilgilendiren sistemik bir inflamasyon (yangı) durumu olarak kabul ediyoruz. Derideki o kızarıklığı yapan bağışıklık hücreleri, aslında kan yoluyla dolaşarak diğer organlarınızı da etkileyebilir.

Hastalarımızın yaklaşık üçte birinde “Psöriatik Artrit” dediğimiz sedef romatizması gelişebilir. Eklemlerde ağrı, şişlik, sabahları tutukluk hissi ve parmaklarda sosis benzeri şişmelerle kendini gösterir. Eğer sedefiniz varsa ve beliniz, topuklarınız veya el eklemleriniz ağrıyorsa bunu mutlaka bizimle paylaşmalısınız.

Ayrıca “Psoriatik Yürüyüş” dediğimiz bir kavram vardır. Şiddetli sedef hastalığı, uzun vadede damar sertliğine zemin hazırlayabilir. Bu da kalp hastalıkları, şeker hastalığı (diyabet), tansiyon yüksekliği ve obezite riskini artırır.

Sedef hastalığına eşlik edebilecek diğer sağlık sorunları şunlardır:

• Psöriatik artrit
• Obezite
• Tip 2 diyabet
• Hipertansiyon
• Dislipidemi
• İnflamatuar bağırsak hastalıkları
• Depresyon
• Anksiyete

Hastalığın Şiddeti ve Yaygınlığı (PASİ Skoru) Nasıl Belirlenir?

Tedaviye başlamadan önce hastalığınızın “haritasını” çıkarmamız gerekir. “Hafif”, “orta” veya “şiddetli” demek için kişisel görüşlerimize değil tüm dünyada kabul gören matematiksel skorlama sistemlerine güveniriz. Bu skorlar, Türkiye’deki Sosyal Güvenlik Kurumu’nun (SGK) tedavileri karşılaması için de belirleyici kriterlerdir.

En sık kullandığımız yöntem PASİ skorudur (Psoriazis Alan Şiddet İndeksi). Bu hesaplamada vücudunuzdaki kızarıklığın koyuluğu, derinin kalınlığı, pullanmanın yoğunluğu ve kapladığı alan puanlanır.

Bunun yanında pratik bir yöntem olarak “Vücut Yüzey Alanı” (VYA) hesabını kullanırız. Hastanın (yani sizin) el ayanızı, parmaklarınız dahil olmak üzere vücut yüzeyinizin %1’i kabul ederiz. Eğer döküntüleriniz toplamda 10 el ayanızdan fazla bir alanı kaplıyorsa, bu durum hastalığın şiddetli olduğuna ve sistemik tedavi gerekebileceğine işarettir.

Ancak fiziksel ölçümler her şey demek değildir. Hastalığın ruh haliniz ve sosyal yaşamınız üzerindeki etkisini ölçen anketler (DYKİ – Dermatoloji Yaşam Kalite İndeksi) de tedavi kararımızda çok etkilidir.

Hastalık şiddetini belirlemede kullandığımız ölçekler şunlardır:

• PASİ Skoru
• Vücut Yüzey Alanı
• Dermatoloji Yaşam Kalite İndeksi
• Hekim Global Değerlendirmesi

Tedavide İlk Basamakta Hangi Kremler (Topikal Tedavi) Kullanılır?

Türkiye’deki tedavi protokollerinde “basamaklı tedavi” ilkesini uygularız. Eğer hastalığınız hafif veya orta şiddetteyse, ilk silahımız her zaman topikal tedaviler, yani kremler, merhemler ve losyonlardır. Bu aşamada sabırlı olmanız çok önemlidir; çünkü kremleri düzenli kullanmak disiplin gerektirir.

Kortizonlu (steroid) kremler, yangıyı hızla söndürmek için en sık başvurduğumuz ilaçlardır. Ancak bunları “tehlikeli” olarak etiketleyip korkmanıza gerek yok; doktor kontrolünde, doğru süre ve dozda kullanıldıklarında son derece güvenlidirler. Uzun süreli kullanımlarda yan etki riskini azaltmak için genellikle “hafta sonu tedavisi” gibi aralıklı yöntemlere geçeriz.

Steroidlerin yanında D vitamini türevlerini içeren kremler de hücre çoğalmasını yavaşlattığı için çok etkilidir. Bazen de kabukları eritmek için salisilik asit içeren karışımlar hazırlarız. Yüz veya kasık gibi derinin ince olduğu bölgelerde ise kortizon içermeyen, daha yeni nesil ilaçları tercih ederiz.

İlk basamakta kullandığımız topikal ajan grupları şunlardır:

• Topikal kortikosteroidler
• D vitamini analogları
• Keratolitikler
• Üçüncü kuşak retinoidler
• Kalsinörin inhibitörleri
• Nemlendiriciler
• Katranlı preparatlar

Kremler Yetersiz Kaldığında Işık Tedavisi (Fototerapi) Ne Zaman Devreye Girer?

Eğer kremlerle yeterli başarıyı sağlayamazsak veya döküntüleriniz vücudunuzun çok geniş bir alanına yayılmışsa, ikinci basamağa geçeriz: Fototerapi. Lütfen bunu solaryumla karıştırmayın. Solaryumda kontrolsüz ve cildi yaşlandıran ışınlar varken, hastanelerde uyguladığımız fototerapide sadece iyileştirici özelliği olan çok spesifik dalga boyunda ışınlar kullanılır.

Türkiye’de en sık “Dar Bant UVB” tedavisini uyguluyoruz. Bu yöntemde haftada 2 veya 3 gün hastaneye gelerek, özel kabinlerin içinde saniyeler veya dakikalarla ölçülen sürelerde ışık tedavisi alırsınız. Bu ışık, derideki aşırı bağışıklık yanıtını baskılar.

Daha inatçı vakalarda ise PUVA tedavisini kullanabiliriz. Bu yöntemde ışığın etkisini artırmak için öncesinde bir ilaç alırsınız veya ilacın olduğu suya girersiniz, ardından ışık uygulanır. Fototerapi, özellikle yaygın plakları olan hastalarda yan etki profili düşük, son derece etkili bir seçenektir.

Fototerapi yöntemleri şunlardır:

• Dar Bant UVB
• Geniş Bant UVB
• PUVA
• Banyo PUVA
• Lokal Fototerapi

Hap Tedavileri (Sistemik Ajanlar) Kimler İçin Uygundur?

Hastalık dirençli seyrederse, fototerapiye yanıt vermezse veya eklem tutulumu eşlik ederse, artık tedaviyi dışarıdan değil içeriden yapmamız gerekir. Bu noktada “konvansiyonel sistemik ajanlar” dediğimiz hap veya iğne formundaki ilaçlar devreye girer. Bu ilaçlar yıllardır kullandığımız, etkilerini ve yan etkilerini çok iyi bildiğimiz güvenilir dostlarımızdır.

En sık reçete ettiğimiz ilaçlardan biri Metotreksattır. Haftada sadece bir kez kullanılır ve hücrelerin aşırı çoğalmasını frenler. Yan etkileri engellemek için yanında mutlaka folik asit vitamini veririz.

Hızlı bir düzelme gerekiyorsa Siklosporin isimli ilacı kullanabiliriz. Çok güçlüdür ancak tansiyon ve böbrek üzerine etkileri nedeniyle genellikle kısa süreli (kriz dönemlerinde) tercih ederiz.

Bir diğer seçenek ise A vitamini türevi olan Asitretindir. Özellikle el-ayak sedefinde çok etkilidir ancak doğurganlık çağındaki kadınlarda kullanımı çok kısıtlıdır çünkü gebelik durumunda bebekte ciddi sorunlara yol açabilir. Bu ilaçların hepsi düzenli kan tahlili takibi gerektirir.

Sistemik tedavide kullanılan temel ilaçlar şunlardır:

• Metotreksat
• Siklosporin
• Asitretin

Biyolojik İlaçlar ve İğne Tedavisi Nedir, Kimlere Verilir?

Bilim dünyasındaki gelişmeler sayesinde artık elimizde “akıllı füzeler” diyebileceğimiz biyolojik tedaviler var. Eğer klasik tedavilerin (krem, ışık, hap) hiçbiri işe yaramadıysa veya yan etkileri nedeniyle kullanılamıyorsa, bu yüksek teknolojili ilaçlara geçiş yapıyoruz.

Biyolojik ilaçlar, hastalığa neden olan spesifik molekülleri (TNF, İnterlökin-17, İnterlökin-23 gibi) nokta atışı hedefleyerek bloke eder. Genellikle deri altına yapılan iğneler (enjeksiyon) şeklindedir. Etkinlikleri oldukça yüksektir; hastalarımızın çoğunda derinin tamamen veya tama yakın temizlendiğini görebiliyoruz.

Ancak Türkiye’de bu ilaçlara başlamak için Sağlık Bakanlığı ve SGK’nın belirlediği sıkı kurallar vardır (SUT Kriterleri). Öncelikle diğer tedavileri denemiş ve başarısız olmuş olmanız gerekir. Ayrıca bu ilaçlar bağışıklığı spesifik bir noktadan baskıladığı için tedavi öncesinde sizi tüberküloz (verem) ve hepatit gibi enfeksiyonlar açısından detaylıca tararız.

Biyolojik tedavi öncesi yapılan zorunlu taramalar şunlardır:

• Akciğer grafisi
• PPD testi veya Quantiferon testi
• Hepatit B ve C testleri
• HIV testi
• Tam kan sayımı
• Karaciğer fonksiyon testleri

Gebelik ve Çocuklarda Sedef Hastalığı Nasıl Yönetilir?

Sedef hastası olan kadınların en büyük endişelerinden biri “Hamile kalırsam ne olacak?” veya “İlaçlarım bebeğime zarar verir mi?” sorusudur. Müjde şu ki; gebelik sırasında hormonal değişimlerle birlikte sedef hastalığı genellikle sakinleşme eğilimindedir. Ancak doğum sonrası stres ve uykusuzlukla birlikte alevlenmeler görülebilir.

Gebelikte bebeğin güvenliği her şeyden önemlidir. Bu nedenle ağızdan alınan pek çok ilacı keseriz. En güvenli limanımız nemlendiriciler ve düşük dozlu kremlerdir. Eğer gerekirse, kana karışmadığı için bebeğe ulaşmayan Dar Bant UVB ışık tedavisini güvenle kullanabiliriz.

Çocuklarda ise durum biraz daha farklıdır. Miniklerde genellikle boğaz enfeksiyonu sonrası ani döküntüler görürüz. Tedavide önceliğimiz her zaman en hafif olandır; yani kremler. İnatçı durumlarda çocuklara uygun dozlarda ışık tedavisi veya sistemik ilaçlar, çocuk sağlığı uzmanlarıyla iş birliği içinde planlanır.

Özel durumlarda tercih edilen güvenli yaklaşımlar şunlardır:

• Yoğun nemlendirici desteği
• Düşük/Orta etkili topikal steroidler
• Dar Bant UVB fototerapisi
• Gerekli hallerde siklosporin
• Gebelik kategorisi uygun biyolojik ajanlar

Sedef Hastalığı ile Yaşarken Nelere Dikkat Etmelisiniz?

Tedavi sadece doktorunuzun yazdığı reçeteden ibaret değildir. Yaşam tarzınızda yapacağınız değişiklikler, en az ilaçlar kadar etkilidir. Poliklinikte hastalarıma hep şunu söylerim: “Ben elimden geleni yapacağım ama siz de vücudunuza iyi bakmalısınız.”

Özellikle obezite, sedefin en büyük düşmanlarından biridir. Yağ dokusu, vücutta inflamasyon (yangı) üreten bir organ gibi çalışır ve sedefi körükler. Kilo vermek, hem ilaçların etkinliğini artırır hem de hastalığın şiddetini azaltır.

Sigara, sedef hastaları için kesinlikle kırmızı çizgidir. Sadece hastalığı tetiklemekle kalmaz, özellikle avuç içi ve ayak tabanı tutulumlu sedefin (püstüler psoriazis) en büyük sebebidir. Ayrıca tedavide kullandığımız ilaçların başarısını da düşürür.

Stres yönetimi, sağlıklı beslenme ve düzenli egzersiz, bu uzun yolculukta sizin en büyük yardımcılarınız olacaktır. Akdeniz tipi beslenme, anti-inflamatuar özelliğiyle sedef hastaları için idealdir. Unutmayın sedef yönetilebilir bir hastalıktır. Doğru tedavi, düzenli takip ve sağlıklı yaşam alışkanlıklarıyla pürüzsüz bir cilde ve sağlıklı bir yaşama kavuşmanız tamamen mümkündür.

Yaşam kalitenizi artıracak öneriler şunlardır:

• İdeal kiloya ulaşmak
• Sigarayı tamamen bırakmak
• Alkol tüketimini sınırlamak
• Düzenli fiziksel aktivite yapmak
• Stres yönetimi tekniklerini uygulamak
• Akdeniz tipi beslenme modelini benimsemek
• Cildi düzenli nemlendirmek
• Deri travmalarından kaçınmak