Atopik cilt, doğuştan gelen yatkınlık sebebiyle dış etkenlere karşı toleransı düşük olan nem dengesini kendi başına sürdüremeyen ve çevresel değişimlere hızla kızarıklıkla yanıt veren hassas bir deri tipidir.
Atopik ciltlere beslenme ve bakım önerileri, dokunun direncini içeriden ve dışarıdan bütüncül şekilde desteklemeye odaklanır. Günlük bakımda tırnakları pürüzsüz kesmek, soğuk havalarda rüzgar önleyici kremler sürmek ve güneşte mineral filtreli ürünler kullanmak fiziksel tahrişi azaltır.
Beslenme düzeninde ise yeterli su tüketimini sağlamak, bağırsak florasını güçlendiren probiyotik gıdalara, omega-3 yağ asitlerine ve antioksidan zengini taze sebzelere öğünlerde yer açmak büyük önem taşır.
Mevsim geçişlerinde tedbirli olmak, stres yönetimini sağlamak, uyku kalitesini gözetmek ve cildiye uzmanının bireysel ihtiyaçlara göre planladığı klinik takibe uymak yaşam konforunu yükseltir.
Atopik Cilt Nedir ve Nasıl Oluşur?
Sağlıklı bir deriyi, tuğlaları sağlam ve aralarındaki harcı eksiksiz örülmüş koruyucu bir duvar gibi düşünmek mümkündür. Bu duvar, vücudun içindeki suyu içeride tutarken dışarıdaki mikropların, kimyasalların ve alerjenlerin içeri sızmasını engeller. Atopik cilt yapısında ise bu duvarın hem tuğlalarında hem de harcında genetik kaynaklı bir zafiyet söz konusudur. Bu durumun en temel biyolojik nedeni, derinin en üst tabakası olan stratum korneumun ana yapı taşı “filaggrin” proteinini üreten gendeki fonksiyon kayıplarıdır. Filaggrin proteini yeterince üretilemediğinde, cildin kendi içinde suyu mıknatıs gibi tutan doğal nemlendirici faktörler hızla tükenir. Hücrelerin normal olgunlaşma süreci aksar ve deriden dış ortama doğru gerçekleşen su buharlaşması, yani transepidermal su kaybı normalin çok üzerine çıkar.
Su kaybının yanı sıra cilt hücrelerini bir arada tutan yağ dokusunda da belirgin bir eksiklik görülür. Özellikle hücreler arası boşluğu dolduran seramid oranları ciddi ölçüde azalmış ve serbest yağ asitlerinin dengesi bozulmuştur. Sağlıklı bir derinin yüzeyi 4.5 ile 5.5 arasında değişen hafif asidik bir pH değerine sahiptir. Bu asidik örtü, zararlı mikroorganizmaların çoğalmasını önler. Ancak bariyeri zayıflamış bireylerde cilt yüzeyi alkali yöne doğru kayar. Asidik korumanın azalması, derinin kendi içindeki serin proteaz adı verilen yıkıcı enzimleri aşırı çalıştırarak hücreler arası bağları erkenden koparır. Eş zamanlı olarak cildin doğal antibiyotikleri sayılan katelisidin ve defensin gibi koruyucu peptitlerin üretimi baskılanır. Tüm bu biyokimyasal zincirleme değişimler sonucunda deri, başta Staphylococcus aureus bakterisi olmak üzere çeşitli mikropların yerleşmesine ve enfeksiyon oluşturmasına açık bir hale gelir.
Atopik cilt yapısında öne çıkan temel biyokimyasal değişimler şunlardır:
- Filaggrin proteini eksikliği
- Seramid oranında azalma
- Artmış su kaybı
- Alkali yöne kayan cilt pH değeri
- Doğal nemlendirici faktörlerin tükenmesi
- Antimikrobiyal peptitlerin azalması
Atopik Ciltlerde Kaşıntı ve Bağışıklık Sistemi Nasıl Çalışır?
Zayıflamış ve mikro çatlaklarla dolu deri yüzeyinden içeri sızan ev tozu akarları, polenler veya mikrobiyal parçacıklar, üst derideki hücrelerin tehlike sinyalleri yaymasına neden olur. Bu alarm sinyalleri, bağışıklık sisteminin özel bir kolu olan T-yardımcı 2 (Th2) yolağını aşırı düzeyde harekete geçirir. Normal şartlarda vücudu koruması gereken savunma hücreleri, bu süreçte gereğinden fazla çalışarak dokuda yoğun bir yangı başlatır. Savunma hücrelerinden salınan interlökin-4 (IL-4) ve interlökin-13 (IL-13) isimli haberciler, derinin bariyer proteinlerini üretmesini daha da baskılar. Böylece zaten hasarlı olan duvar onarılamaz hale gelir ve B lenfositler uyarılarak alerjik reaksiyonların göstergesi olan immünoglobulin E (IgE) üretimi tetiklenir.
Hastalığın günlük yaşamı, uyku düzenini ve ruh sağlığını en çok yıpratan yönü ise dinmek bilmeyen kaşıntı hissidir. Buradaki kaşıntı, basit bir böcek ısırığı veya ürtiker kaşıntısından farklıdır. Süreçte Th2 hücrelerinden salgılanan interlökin-31 (IL-31) isimli özel bir molekül başrolü oynar. Bu molekül, derideki duyusal sinir uçlarında bulunan alıcılara doğrudan bağlanarak beyne sürekli ve şiddetli kaşıntı sinyalleri gönderir. Birey bu yoğun hisse dayanamayıp cildini kaşıdığında, deri yüzeyinde tırnak darbelerine bağlı mekanik mikro-travmalar oluşur. Zedelenen hücrelerden ortama yeni iltihap yapıcı maddeler dağılır. Ortama yayılan bu maddeler kaşıntıyı daha da şiddetlendirir ve tıp dilinde “kaşıntı-kaşıma kısır döngüsü” olarak adlandırılan kronik tablo ortaya çıkar. Bu döngü kırılmadıkça derideki kızarıklık ve kalınlaşma giderek derinleşir.
Atopik ciltlerde kaşıntı döngüsünü başlatan ve sürdüren başlıca etkenler aşağıdaki gibidir:
- Dış ortamdan sızan alerjenler
- Aşırı çalışan Th2 bağışıklık yanıtı
- İnterlökin-31 sitokin salınımı
- Duyusal sinir uçlarının uyarılması
- Kaşımaya bağlı mekanik mikro-travmalar
- Cilt yüzeyindeki bakteriyel toksinler
Atopik Cilt Belirtileri Yaşa Göre Nasıl Değişiklik Gösterir?
Hastalık her yaş grubunda aynı görünümü sergilemez; döküntülerin şekli ve vücutta seçtiği bölgeler bireyin büyüme evrelerine göre belirgin farklılıklar gösterir. Bu durum cildin yaşla birlikte değişen yapısından ve dış dünyayla kurduğu temastan kaynaklanır. İlk evre olan bebeklik (infantil) dönemi, genellikle iki ay ile iki yaş arasını kapsar ve ilk belirtiler çoğunlukla üçüncü ile altıncı aylar civarında yüz gösterir. Bebeklerde döküntüler daha çok yanaklarda, alında, saçlı deride ve emekleme sırasında yere temas eden kol ile bacakların dış yüzeylerinde başlar. Bu evredeki lezyonlar canlı kırmızı renkte, hafif şişkin, zaman zaman sarımtırak sıvı sızdıran ve üzerinde ince kabuklanmalar barındıran akut plaklar halindedir. Bebeklerin bez bölgesi ise idrar ve dışkının yarattığı tahrişe rağmen, bezin sağladığı kapalı nemli ortam sayesinde su kaybından korunduğu için çoğunlukla bu döküntülerden etkilenmez.
İki yaşından ergenlik dönemine kadar uzanan çocukluk evresinde ise tablo görünüm değiştirir. Bebeklikteki sulantılı ve akut yaralar yerini daha kuru, mat ve müzmin lezyonlara bırakır. Döküntüler artık kol ve bacakların dış yüzünden çekilerek kıvrım bölgelerine yerleşir. Dirsek içleri (antekubital bölge), diz arkaları (popliteal çukur), el ve ayak bileklerinin büküm yerleri, boyun çevresi ve göz kapakları bu dönemin en sık tutulan alanlarıdır. Uzun süreli kaşınmaya bağlı olarak bu bölgelerde deri kalınlaşır, üzerinde ağaç kabuğunu andıran belirgin çizgilenmeler (likenifikasyon) gelişir, tırnak izleri ve iyileşen yerlerde açık veya koyu renkli lekeler gözlenir.
Ergenlik ve yetişkinlik evresine geçildiğinde, kıvrım yerlerindeki kalınlaşmış plakların yanı sıra baş ve boyun bölgesi, göz çevresi, kulak arkaları ve özellikle eller ön plana çıkar. Yetişkinlerde su ve kimyasallarla sık temasa bağlı kronik el egzaması veya kol ve bacaklarda “prurigo nodularis” adı verilen, çok kaşıntılı, sert, kabarık düğümcükler sıkça görülür. Hangi yaş döneminde olursa olsun, tüm vücudu kaplayan yaygın deri kuruluğu (kserozis) tablonun ayrılmaz bir parçası olarak varlığını sürdürür.
Atopik cilt tablosunda yaş dönemlerine göre sık rastlanan klinik bulgular şunlardır:
- Yanaklarda kızarık ve sulantılı plaklar
- Kıvrım bölgelerinde deri kalınlaşması
- Yaygın ve inatçı vücut kuruluğu
- Göz çevresinde koyulaşma ve katlantılar
- Kronik el egzaması
- Kaşıntılı sert deri nodülleri
Atopik Cilt Tanısı Cildiye Uzmanı Tarafından Nasıl Konulur?
Bu rahatsızlığın tanısını tek başına koydurabilecek özel bir kan tahlili, röntgen veya patolojik biyopsi yöntemi mevcut değildir. Doğru tanı, cildiye uzmanının yapacağı kapsamlı bir klinik muayene ve hastanın ya da ailesinin geçmiş tıbbi öyküsünün dikkatle dinlenmesiyle konulur. Dermatoloji pratiğinde tanı koyarken uluslararası alanda kabul gören Hanifin ve Rajka kriterleri rehber alınır. Bu sisteme göre tanı için dört ana (majör) kriterden en az üçünün hastada bulunması, buna ek olarak çok sayıdaki yardımcı (minör) kriterden de en az üçünün tabloya eşlik etmesi beklenir. Ana kriterler; şiddetli kaşıntı, yaşa uygun tipik döküntü yerleşimi, kronik ve tekrarlayıcı seyir ile hastada veya birinci derece yakınlarında astım, alerjik nezle ya da egzama gibi bir atopi öyküsünün varlığıdır.
Yardımcı kriterler ise oldukça geniş bir yelpazeyi kapsar. Yaygın cilt kuruluğu, tavuk derisi görünümü (keratosis pilaris), avuç içi çizgilerinde belirginleşme, erken yaşta başlangıç, yüksek serum IgE düzeyleri, deri enfeksiyonlarına (Staphylococcus aureus veya uçuk virüsü) yatkınlık, alt göz kapağında Dennie-Morgan çizgisi adı verilen ekstra katlantı, dudak kuruluğu ve çatlaması (keilitis), yüzde soluk renkli yuvarlak lekeler (pitriyazis alba), derinin künt bir cisimle çizildiğinde kızarmak yerine beyazlaşması (beyaz dermografizm) ile stres ve terleme sonrası artan kaşıntılar bu grupta değerlendirilir.
Cildiye uzmanı tanıyı netleştirdikten sonra tedaviyi planlamak amacıyla hastalığın şiddetini objektif ölçeklerle puanlar. SCORAD adı verilen ölçekte; vücudun ne kadarlık bir alanının etkilendiği dokuzlar kuralı ile hesaplanır, altı temel bulgunun (kızarıklık, şişlik, sızıntı/kabuklanma, tırnak izleri, deri kalınlaşması ve kuruluk) derecesi belirlenir ve hastanın son günlerdeki kaşıntı ile uykusuzluk skoru buna eklenir. SCORAD puanı 25’in altındaysa hafif, 25 ile 50 arasındaysa orta, 50’nin üzerindeyse şiddetli egzama kabul edilir. EASI ölçeği ise hastanın subjektif yorumlarını dışarıda bırakarak dört ana vücut bölgesindeki klinik bulguları 0 ile 72 puan arasında derecelendirir. Ayrıca muayene sırasında tabloyu taklit edebilen seboreik dermatit, uyuz (skabies), sedef hastalığı, alerjik temas egzaması, çinko eksikliği, fenilketonüri, bağışıklık yetmezliği sendromları ve deri lenfomaları uzman hekim tarafından titizlikle ayırt edilir.
Atopik cilt muayenesinde değerlendirilen başlıca tanısal bulgular şunlardır:
- İnatçı ve uykudan uyandıran kaşıntı
- Ailede alerjik hastalık öyküsü
- Avuç içi çizgilerinde belirginleşme
- Alt göz kapağında çizgilenme
- Tekrarlayan deri enfeksiyonları
- Beyaz dermografizm bulgusu
Atopik Ciltler İçin Doğru Banyo Rutini Nasıl Olmalıdır?
Tedavinin hangi basamağında olunursa olunsun, cildin günlük temizliği ve nemlendirilmesi sürecin temel taşını oluşturur. Doğru uygulanan bir banyo; deri yüzeyinde biriken ter kalıntılarını, tozları, polenleri, dökülen ölü hücreleri ve bakterilerin oluşturduğu görünmez biyofilm tabakasını uzaklaştıran tıbbi bir arınma işlemidir. Buna karşın, yanlış banyo alışkanlıkları derinin zaten kıt olan koruyucu yağlarını söküp atarak kuruluğu ve kaşıntıyı hızla tırmandırır.
Banyo suyunun sıcaklığı, derideki kılcal damarların genişlemesini (vazodilatasyon) ve buna bağlı kaşıntı refleksini uyarmamak adına ılığa yakın, yaklaşık 32 ile 34 derece aralığında tutulmalıdır. Sıcak su, derinin üst katmanındaki yağ matriksini eriterek bariyer hasarını derinleştirir. Duşta kalma süresi ise 5 ila 10 dakika arasında sınırlandırılmalıdır; suyun içinde uzun süre kalmak derinin su tutmasını sağlamaz, aksine mevcut nemin buharlaşarak kaybolmasına yol açar.
Temizlik ürünü seçimi bu süreçte büyük önem taşır. Geleneksel kalıp sabunlar ve standart duş jelleri, 9’un üzerindeki yüksek alkali pH değerleri nedeniyle cildin doğal asit örtüsünü parçalar. Bunun yerine, pH değeri cildin fizyolojik yapısına uyumlu (yaklaşık 5.5 civarında) olan sabun içermeyen sentetik temizleyiciler (syndet), yağ takviyeli yıkama jelleri veya durulanan banyo yağları tercih edilmelidir. Banyo sırasında cilde mekanik tahriş veren lif, kese, fırça veya sert sünger kullanımından uzak durulmalı, temizleyici ürün doğrudan el yardımıyla nazikçe sürülmelidir. Banyodan çıkıldığında ise deri sert hareketlerle ovalanarak kurulanmamalı; yumuşak dokulu pamuklu bir havlu cilde hafifçe bastırılıp çekilerek (tamponlama yöntemiyle) fazla su alınmalı ve deri hafif nemli bırakılmalıdır.
Atopik cilt temizliğinde dikkat edilmesi gereken temel kurallar şunlardır:
- 32-34 derece ılık su kullanımı
- 5-10 dakikalık kısa duş süresi
- Sabunsuz ve pH 5.5 uyumlu temizleyiciler
- Banyo yağları ile yıkama
- Lif ve kese kullanımından kaçınma
- Havluyla tamponlayarak nazik kurulanma
Atopik Cilt Bakımında Nemlendirici Seçimi ve Üç Dakika Kuralı Nedir?
Banyodan çıkıldıktan sonraki ilk dakikalar, cildin nemini korumak adına oldukça kritiktir. Deri yüzeyinde kalan su damlacıkları oda havasıyla temas edip buharlaşırken, alt katmanlardaki suyu da beraberinde çekerek deriyi banyo öncesinden daha kuru bir hale getirebilir. Bu buharlaşmayı önlemek amacıyla, duştan çıkıp havluyla hafifçe kurulandıktan sonraki ilk 3 dakika içerisinde tüm vücuda bariyer onarıcı nemlendirici (emolyent) sürülmesi önerilir. Dermatolojide “üç dakika kuralı” olarak bilinen bu pratik yöntem suyu üst deriye hapsederek kuruluğu ve gerginliği belirgin ölçüde azaltır.
Kullanılacak nemlendiricinin yapısı, o dönemdeki döküntülerin karakterine göre seçilir. Eğer deride sulantılı, kızarık ve akut bir alevlenme varsa, dokunun hava almasını engellememek ve yumuşayıp ezilmesini (maserasyon) önlemek için su bazlı hafif losyonlar tercih edilir. Ancak sulantının olmadığı, derinin kalınlaştığı, pullandığı ve çatladığı subakut ya da kronik dönemlerde yağ oranı yüksek kremler veya merhem (ointment) formları çok daha etkilidir. Seçilen ürünlerin parfüm, renklendirici, paraben gibi koruyucu kimyasallar içermemesi ve tahriş edici düzeyde yüksek üre barındırmaması gerekir; özellikle bebeklerde ve aktif yaralarda üre yanma hissine yol açabilir.
İdeal bir bariyer onarıcı nemlendirici üç temel bileşeni dengeli şekilde bir arada sunar. İlk grup, deri yüzeyinde ince bir film tabakası oluşturarak suyun uçmasını fiziksel olarak yavaşlatan vazelin ve parafin gibi örtücü (okluzif) maddelerdir. İkinci grup, derinin alt tabakalarındaki suyu üst tabakaya doğru çeken gliserin ve hyaluronik asit gibi su tutucu (humektan) içeriklerdir. Üçüncü grup ise hücreler arasındaki eksik harcı doğrudan yerine koyan seramid, kolesterol ve serbest yağ asitleri gibi fizyolojik lipidlerdir. Nemlendirici uygulaması sadece egzamalı bölgelere değil normal görünen tüm vücut derisine günde en az iki ila üç kez tekrarlanmalıdır. Etkili bir bariyer koruması için yetişkin bir bireyin haftalık nemlendirici tüketiminin ortalama 250 ila 500 gram civarında olması beklenir.
Atopik cilt nemlendiricilerinde bulunması gereken temel içerikler şunlardır:
- Seramid fraksiyonları
- Gliserin
- Hyaluronik asit
- Fizyolojik kolesterol ve yağ asitleri
- Vazelin ve parafin gibi örtücüler
- Parfümsüz ve boyasız formülasyon
Atopik Ciltlere Beslenme Önerileri ve Gıda Alerjisi İlişkisi Nasıldır?
Beslenme düzeni ile egzama alevlenmeleri arasındaki ilişki, ailelerin ve hastaların en çok kafa karışıklığı yaşadığı, çoğu zaman da kulaktan dolma bilgilerle gereksiz kısıtlamalara gittiği bir konudur. Tıbbi araştırmalar, gıda alerjilerinin egzamayı tetikleme rolünün bireyin yaşı ve hastalığın şiddeti ile doğrudan bağlantılı olduğunu göstermektedir. Üç yaşın altındaki, orta veya şiddetli düzeyde atopik dermatiti bulunan bebek ve küçük çocukların yaklaşık üçte birinde klinik olarak kanıtlanmış bir besin alerjisi tabloya eşlik eder. Ancak çocuk büyüdükçe bağışıklık ve sindirim sistemi gıdalara karşı tolerans geliştirir. Çocukluk çağının ilerleyen yıllarında, ergenlikte ve yetişkinlikte besinlerin tetikleyici rolü oldukça azalır; bu dönemlerde ev tozu akarları ve polenler gibi solunum yolu alerjenleri ön plana geçer.
Bebeklik ve erken çocukluk dönemindeki alevlenmelerle en sık ilişkilendirilen gıdaların başında inek sütü proteinleri (kazein ve laktoglobülin) ile tavuk yumurtası gelir. Bunları yer fıstığı, soya, buğday, ağaç yemişleri (fındık, ceviz, badem) ve balık ile kabuklu deniz ürünleri takip eder. Ancak burada dikkat edilmesi gereken en önemli nokta, her egzamalı çocukta gıda alerjisi olduğu düşüncesiyle hareket etmemektir.
Hekim değerlendirmesi ve alerji testleri yapılmadan, sadece derideki kızarıklıklara bakılarak çocuğun veya emziren annenin diyetinden süt, yumurta, buğday gibi temel besinlerin bir arada çıkarılması ciddi sağlık sorunlarına zemin hazırlar. Bilimsel dayanağı olmayan bu kontrolsüz eliminasyon diyetleri egzamayı iyileştirmediği gibi; büyüme çağındaki çocuklarda protein ve enerji yetersizliğine, boy ve kilo gelişiminde geriliğe, kalsiyum eksikliğine bağlı kemik erimesi ve raşitizm tablolarına, kanda albümin düşüklüğüne ve aile içinde yoğun beslenme kaygısına yol açar.
Bebeklik dönemindeki atopik cilt alevlenmelerinde sık araştırılan besin grupları şunlardır:
- İnek sütü ve süt ürünleri
- Tavuk yumurtası
- Yer fıstığı ve kabuklu yemişler
- Soya fasulyesi
- Buğday ve tahıllar
- Balık ve deniz ürünleri
Atopik Ciltlerde Besin Alerjisi Tanısı ve Diyet Süreci Nasıl Yönetilir?
Bir gıdanın egzamayı alevlendirdiğinden şüphelenildiğinde, deneme-yanılma yoluna gitmek yerine cildiye ve çocuk alerji uzmanlarının birlikte yürüttüğü basamaklı tanı algoritması izlenir. Süreç hastanın veya ebeveynin tutacağı detaylı bir beslenme ve semptom günlüğü ile başlar. Yenilen gıdalar ile ciltteki kaşıntı ve kızarıklık artışı arasındaki zaman ilişkisi dikkatle incelenir. Ardından şüpheli besinlere yönelik deri prik testleri ve kanda spesifik IgE ölçümleri yapılır. Ancak bu testlerin pozitif çıkması, tek başına o gıdaya karşı klinik bir alerji olduğu anlamına gelmez; sadece bağışıklık sisteminin o besini tanıdığını (duyarlanma olduğunu) gösterir.
Test sonuçları ve klinik öykü örtüştüğünde, şüpheli gıda hekim gözetiminde 2 ila 4 hafta süreyle diyetten çıkarılır. Bu tanısal eliminasyon süresince cilt lezyonlarının gerileyip gerilemediği takip edilir. Eğer diyet sırasında belirgin bir iyileşme gözlenirse, tanıyı netleştirmek adına altın standart yöntem olan “kontrollü besin yükleme testi” (klinik provokasyon) uygulanır. Hastane koşullarında ve doktor gözetiminde şüpheli besin artan dozlarda verilerek cildin gerçekten reaksiyon gösterip göstermediği kanıtlanır. Şayet 2-4 haftalık diyete rağmen egzamada hiçbir değişim olmuyorsa, o besinin kısıtlanmasına son verilerek normal diyete geri dönülür.
İnek sütü proteini alerjisinin bu bilimsel adımlarla doğrulandığı bebeklerde, bebek anne sütü alıyorsa emziren annenin diyetinden süt ve süt ürünleri çıkarılır; bu süreçte annenin kemik sağlığını korumak için anneye günlük 1000 mg kalsiyum ve gerekli D vitamini desteği başlanır. Formül mama ile beslenen bebeklerde ise standart mamalar yerine, proteinleri ileri derecede parçalanmış (tam hidrolize) mamalar veya ağır vakalarda amino asit bazlı özel tıbbi mamalar uzman hekim tarafından reçete edilir. Ayrıca yaşamın ilk 4 ila 6 ayı boyunca bebeğin yalnızca anne sütü ile beslenmesi, bağışıklık sistemini destekleyerek atopik duyarlanma gelişme ihtimalini düşürmeye yardımcı olur.
Kontrolsüz yapılan diyet kısıtlamalarının yol açabileceği sağlık sorunları aşağıdaki gibidir:
- Protein ve enerji malnütrisyonu
- Büyüme ve gelişme geriliği
- Kalsiyum eksikliği ve kemik zayıflığı
- Kanda albümin düşüklüğü
- Vitamin ve mineral eksiklikleri
- Yeme davranışı bozuklukları
Atopik Ciltlerde Kıyafet Seçimi ve Ev Ortamı Nasıl Düzenlenmelidir?
Tıbbi tedavilerin ve nemlendiricilerin beklenen faydayı göstermesi, cildi dışarıdan sürekli uyaran çevresel tetikleyicilerin azaltılmasıyla yakından ilişkilidir. Gün boyu deriyle temas halinde olan kıyafetlerin dokusu, kaşıntı eşiğini doğrudan etkiler. Sert lifli yünlü giysiler, sentetik kumaşlar, naylon ve dar elastan kıyafetler deri yüzeyine mekanik olarak batar. Bu sürtünme ve batma, üst derideki serbest C-sinir uçlarını uyararak anında kaşıntı krizlerini başlatır. Bu nedenle hastaların bol kesimli, terletmeyen, dikişleri dışarıdan yapılmış veya yumuşak dikişli, boyasız saf pamuklu ya da doğal ipek kumaşları tercih etmesi önerilir. Yeni satın alınan giysiler, üretim aşamasında kullanılan tekstil boyaları ve apre kimyasallarından arındırılması için giyilmeden önce yıkanmalıdır.
Çamaşır yıkama alışkanlıkları da en az kumaş seçimi kadar önemlidir. Kumaş liflerine tutunarak gün boyu cilde temas eden parfümlü deterjanlar ve çamaşır yumuşatıcıları, kimyasal tahrişe yol açarak egzamayı alevlendirir. Yıkamalarda parfümsüz, boyasız sıvı deterjanlar veya doğal sabun tozları tercih edilmeli; çamaşır makinesinde ek durulama programı seçilerek deterjan kalıntılarının kumaştan uzaklaştırılması sağlanmalıdır.
Ev içi sıcaklık ve nem dengesi (mikroklima), terlemenin kontrolü açısından kritik bir rol oynar. Aşırı sıcak ve kuru odalar, derideki damarları genişletir ve terlemeyi artırır. Ter sıvısının içinde bulunan sodyum klorür (tuz), laktat ve üre kristalleri, bariyeri bozulmuş ve çatlamış deriye değdiğinde şiddetli bir yanma ve kaşıntı atağı başlatır. Bu yüzden yaşam ve uyku alanlarının sıcaklığı 18 ile 22 derece aralığında serin tutulmalı, gece terlemeye neden olan kalın yorganlar ve polar battaniyeler yerine nefes alan pamuklu örtüler kullanılmalıdır.
Hava yoluyla cilde temas eden alerjenlerin başında ev tozu akarları (Dermatophagoides türleri) gelir. Bu mikroskobik canlıların dışkılarında bulunan sistein ve serin proteaz enzimleri, deri hücrelerini birbirine kenetleyen sıkı bağlantıları (claudin ve occludin proteinlerini) eriterek bariyeri doğrudan tahrip eder. Önlem olarak yatak, yorgan ve yastıklara akar geçirmeyen özel alerjen kılıfları geçirilmeli, nevresimler haftada bir kez 60 derece sıcaklıkta yıkanmalı, yatak odalarındaki kalın halılar, pelüş oyuncaklar ve toz tutan ağır perdeler kaldırılmalıdır. Ayrıca ev içinde sigara dumanına maruz kalmak, yeni boyanmış duvarlardan veya yeni mobilyalardan yayılan uçucu organik bileşikler (VOC) ve dış ortamdaki egzoz gazları deride oksidatif stresi artırarak yangıyı tetiklediği için yaşam alanları sıkça havalandırılmalıdır.
Atopik cilt hassasiyetini artıran başlıca çevresel tetikleyiciler şunlardır:
- Yünlü ve sentetik kıyafetler
- Parfümlü deterjanlar ve yumuşatıcılar
- Aşırı sıcak ortam ve terleme
- Ev tozu akarları ve polenler
- Pasif sigara dumanı maruziyeti
- Uçucu organik kimyasal bileşikler
Atopik Cilt Tedavisinde Cildiye Uzmanı Hangi Kremi ve İlaçları Kullanır?
Hastalığın medikal yönetimi, cildiye uzmanı tarafından SCORAD veya EASI şiddet puanlarına göre kurgulanan basamaklı bir plan dahilinde yürütülür. Bu süreç iki temel stratejiye dayanır: akut alevlenme dönemlerinde yangıyı hızla söndürmeyi amaçlayan “reaktif tedavi” ve cilt düzeldikten sonra yeni atakları önlemeyi hedefleyen “proaktif tedavi”. Tüm basamakların temelinde ise nemlendirici kullanımı ve “Egzama Okulları” kapsamında verilen hasta-aile eğitimi yer alır.
Hafif ve orta şiddetli alevlenmelerde birinci basamak tıbbi seçeneği topikal kortikosteroidli (kortizonlu) kremler oluşturur. Bu ilaçlar damar büzücü ve iltihap giderici güçlerine göre yedi farklı sınıfa ayrılır. Yüz, boyun, koltuk altı, kasık ve bebek bez bölgesi gibi derinin çok ince ve emilimin yüksek olduğu alanlarda; deri incelmesi (atrofi), çatlak oluşumu (stria), kılcal damar belirginleşmesi (telanjiektazi) ve ağız çevresi döküntüleri gibi yan etkilerden korunmak amacıyla düşük güçlü (hafif) kremler seçilir. Gövde, kol ve bacaklardaki kalınlaşmış, sert plaklarda ise orta veya güçlü sınıf kremler tercih edilir. Alevlenme döneminde günde bir veya iki kez sürülen bu ilaçlar, kızarıklık yatıştıkça doktorun belirlediği takvimle azaltılarak kesilir.
Kortizonlu kremlerin uzun süreli kullanımının uygun olmadığı hassas bölgelerde, cildiye uzmanları “topikal kalsinörin inhibitörleri” adı verilen kortizonsuz ilaçları (takrolimus merhem ve pimekrolimus krem) reçete eder. Bu moleküller, derideki T lenfositlerin aşırı çalışmasını ve sitokin üretmesini bloke eder. Kortizonların aksine derideki kollajen sentezini azaltmazlar ve deri incelmesine yol açmazlar. Bu özellikleri sayesinde göz kapakları, yüz, boyun ve kıvrım yerlerinde uzun dönemli kullanıma uygundurlar. İlk sürüldüğü günlerde hafif bir yanma veya karıncalanma hissi yapabilse de bu durum birkaç gün içinde kendiliğinden geçer. Ayrıca hafif-orta vakalarda hücre içi PDE-4 enzimini baskılayarak yangıyı durduran krisaborol içerikli kremler de kortizonsuz bir diğer alternatiftir.
Sık tekrarlayan orta ve şiddetli vakalarda “proaktif tedavi protokolü” oldukça başarılı sonuçlar verir. Akut yaralar tedaviyle yatıştıktan sonra, dışarıdan normal görünen eski egzama bölgelerinde mikroskobik düzeyde gizli bir yangı devam eder. Bunu baskılamak için tamamen iyileşmiş görünen o bölgelere haftada ardışık olmayan iki gün (örneğin Pazartesi ve Perşembe günleri) düşük güçlü kortizonlu krem veya takrolimus sürülür. Bu idame yöntemi yeni atakların gelişme sıklığını belirgin şekilde düşürür.
Şiddetli alevlenmelerde ise uzman kontrolünde “ıslak pansuman” (wet-wrap) yöntemi uygulanabilir. Nemlendirici veya ilaç sürülen derinin üzerine ılık suyla nemlendirilmiş pamuklu sargı, onun üzerine de kuru bir sargı sarılarak yapılan bu işlem; buharlaşma yoluyla cildi serinleterek kaşıntıyı hızla dindirir, ilacın emilimini artırır ve kaşımaya karşı fiziksel kalkan oluşturur. Sık bakteriyel enfeksiyon geçiren hastalarda ise hekimin önerdiği hassas ölçülerde hazırlanan seyreltik sodyum hipoklorit (çamaşır suyu) banyoları, haftada iki kez uygulanarak antibiyotik direnci gelişmeden ciltteki bakteri yükünü azaltmaya yardımcı olur.
Cildiye uzmanları tarafından atopik cilt kontrolünde başvurulan yerel uygulamalar şunlardır:
- Topikal kortikosteroidli kremler ve merhemler
- Topikal kalsinörin inhibitörleri
- Topikal fosfodiesteraz-4 inhibitörleri
- Haftada iki gün proaktif idame uygulaması
- Tıbbi ıslak pansuman sargıları
- Seyreltik antiseptik banyo uygulamaları
Şiddetli Atopik Cilt Sorunlarında Hangi İleri Tedaviler Uygulanır?
Krem tedavilerine, ıslak pansumanlara ve düzenli nemlendirmeye rağmen yanıt alınamayan, vücudun geniş alanlarını tutan şiddetli vakalarda (SCORAD puanı 50’nin üzerinde olanlarda) cildiye uzmanı tarafından ileri basamak tedavilere geçilir. Bu aşamadaki ilk seçeneklerden biri hastane ortamında uygulanan kabin fototerapisidir (ışık tedavisi). Özellikle 311 nanometre dalga boyundaki Dar Bant UVB ışığı, üst derideki aşırı çalışan savunma hücrelerini sakinleştirir ve iltihaplı T hücrelerinin azalmasını sağlar. Akut ve derin yerleşimli plaklarda ise UVA1 dalga boyu tercih edilebilir. Seanslar boyunca hastanın cilt kuruluğu ve kızarıklık durumu hekim tarafından yakından izlenir.
Fototerapiye uygun olmayan veya bu yöntemle kontrol altına alınamayan dirençli tabloda sistemik ilaçlar devreye girer. Klasik sistemik bağışıklık baskılayıcılar arasında yer alan Siklosporin A, interlökin-2 üretimini hızla durdurarak şiddetli kaşıntı ve kızarıklık krizlerini kısa sürede yatıştırır; ancak tansiyon ve böbrek fonksiyonlarını etkileyebileceği için düzenli kan ve tansiyon takibiyle, genellikle kısa süreli kürler halinde kullanılır. Metotreksat ve Azatioprin gibi ilaçlar ise daha uzun vadeli kontrol sağlamak amacıyla tercih edilir ve tedavi boyunca karaciğer enzimleri ile kan sayımı değerleri periyodik olarak kontrol edilir.
Son yıllarda hastalığın genetik ve moleküler mekanizmalarının çözülmesiyle birlikte bağışıklık sistemini genel olarak baskılamak yerine sadece egzamaya neden olan hatalı sinyalleri hedef alan “biyolojik tedaviler” ve “küçük moleküller” kullanıma girmiştir. Dupilumab, deri altında yangıyı başlatan IL-4 ve IL-13 sitokinlerinin ortak alıcısına bağlanarak bu iki maddenin etkisini bloke eden hedefe yönelik bir monoklonal antikordur. Kaşıntı ve egzama yaralarında oldukça güçlü bir iyileşme sağlar. Bu tedavi sırasında bazı hastalarda gözde kızarıklık (konjonktivit) veya yüz ve boyun bölgesinde dirençli kızarıklıklar gelişebilir. Yapılan klinik çalışmalar dupilumab kullanan ve yüzünde kızarıklık-sivilcelenme gelişen hastalarda “Demodex folliculorum” adı verilen mikroskobik deri parazitinin sayıca arttığını göstermiştir. Bu nedenle tedavi sürecinde yüzde oluşan döküntüler, cildiye uzmanı tarafından standart yüzeyel deri biyopsisi (kazıntı mikroskopisi) ile incelenir ve gerekirse parazit karşıtı kremlerle birlikte yönetilir.
Hedefe yönelik bir diğer yenilikçi grup ise ağızdan hap olarak alınan Janus kinaz (JAK) inhibitörleridir (upadasitinib ve abrositinib). Bu küçük moleküller, hücre içindeki JAK-STAT sinyal yolunu seçici olarak kapatarak IL-4, IL-13 ve kaşıntı molekülü IL-31 dahil olmak üzere birçok iltihap habercisini saatler içinde durdurur. Şiddetli kaşıntıyı çok hızlı kesen bu ilaçlar, kemik iliği ve kan hücreleri üzerinde etkili olabildiğinden; tedavi öncesinde ve tedavi süresince (özellikle 8. haftada) hemoglobin, beyaz küre (lökosit, nötrofil), trombosit ve karaciğer değerlerinin kan tahlilleriyle taranması gerekir.
Tüm bu modern ve güvenilir tıbbi seçenekler mevcutken, hastaların içerikleri belirsiz bitkisel yağlara, denetimsiz aktar karışımlarına veya kulaktan dolma merhemlere yönelmesi durumu oldukça ağırlaştırabilir. Bariyeri bozuk deriye sürülen bu kontrolsüz maddeler şiddetli alerjik temas egzamalarına yol açabileceği gibi, deriden kana karışarak karaciğerde toksik hasar (hepatotoksisite) oluşturabilir. Atopik cilt yönetimi; cildiye uzmanının rehberliğinde yürütülen tıbbi tedaviler, düzenli nemlendirme ve doğru yaşam tarzı alışkanlıklarının uyumlu bir şekilde sürdürülmesiyle sağlıklı bir dengeye kavuşur.
İleri seviye atopik cilt tedavisinde kullanılan modern tıbbi yöntemler aşağıdaki gibidir:
- Dar bant UVB ve UVA1 fototerapisi
- Siklosporin A tedavisi
- Metotreksat ve azatioprin uygulamaları
- Dupilumab biyolojik antikor tedavisi
- Oral Janus kinaz inhibitörleri
- Yüzeyel deri biyopsisi ile Demodex takibi
